培训课件-模块十五任务病情观察.ppt

* * * * * * * * * * 病情观察及危重患者的抢救 模块十五 任务1 病情观察 制作：娄金兰主讲：娄金兰 新课导入 王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体：P:98次/min，R:32次/min, BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕后外伤有明显出血。 问题： 1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？ 职业综合能力培养目标 1.专业职业能力 能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。 2.专业理论知识 ：能掌握病情观察的各项内容及各 种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。 3.职业核心能力 ：培养分析问题及解决问题的能力， 学会关心、爱护患者。 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。 什么是病情观察呢？ 一、病情观察的意义 病情观察是护士了解病 人的生理、病理变化及心理 反应的知觉过程。 及时、准确地观察病情可为 患者的诊断、治疗、护理和并发 症预防提供重要依据。 通过病情观察，及时、 准确地掌握或预见病情变化， 为危重患者的抢救赢得时间。 二、病情观察的方法与内容 意识状态 生命体征 瞳孔 内容 特殊检查 或治疗 一般情况 心理状态 （一）病情观察的内容 1.一般情况观察 饮食与营养 营养状态是根据皮肤、毛 发、皮下脂肪、肌肉的发 育情况综合判断的，也可 通过一定时间内体重的变化 来观察营养状态。 面容与表情 典型面容： 急性病面容 慢性病面容 贫血面容 甲亢面容 二尖瓣面容 满月面容 病危面容 体 位 主动卧位、被动卧位、 被迫卧位 姿势与步态 常见的异常步态有: 蹒跚步态（鸭步）、醉 酒步态、共济失调步态 、慌张步态、剪刀步态、 间歇性跛行、保护性跛 行等。 睡 眠 观察睡眠的深度、时 间及睡醒后的反应。睡眠 紊乱可出现入睡困难、早 醒、睡眠浅、多梦易醒、 睡眠过多、梦游等现象。 呕 吐 物 皮肤与黏膜 观察皮肤颜色、弹 性、温度、湿度以及有 无皮疹、出血、水肿等 情况。如贫血患者皮肤、 黏膜苍白；休克患者常 苍白湿冷；肝胆疾病患者 常有巩膜和皮肤黄染等 现象。 呕吐时应注意观察发生的时 间、方式及呕吐物的性状、量 、颜色、气味和伴随症状。 气味 胃内出血呈碱性；含胆 汁呈苦味；幽门梗阻呈腐臭味 ；肠梗阻呈粪臭味；有机磷中 毒常带大蒜味 排泄物及引流液 观察排泄物的量、 次数、颜色、气味及排 泄时伴随的症状，必要 时收集标本送检。 引流液应观察各种 引流液的量、性质的变 化以及引流管是否通畅。 生命体征：是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。 2. 生命体征 小先生： 生命体征 体温的变化 体温突然升高多见于急性感染 持续高热或超高热表示病情严重 体温过低多见于休克或重度衰竭 体温持续不升提示病情危重 脉搏的变化 观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常 呼吸的变化 血压的变化 测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常 观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。 3. 意识状态 正 常 人 意识是大脑功能活 动的综合表现。 正常人意识清楚。 意识 障碍 定义 意识障碍是指个体对外界 环境刺激缺乏正常反应的 一种精神状态。任何原因 引起大脑功能损害时，都 可出现意识障碍。 根据 意识 障碍 程度 分为 嗜睡（somnolence） 意识模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 昏迷可分为浅昏迷、深昏迷 1 2 3 嗜睡 处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题 3. 意识状态 意识模糊 对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱 昏睡 熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界 刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅 反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命 体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 4. 瞳孔 1 正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，在自然光线下直径为2～5mm。注意瞳孔的大小、形状及对光反应。 4. 瞳孔 瞳孔散大（直径＞5mm） 常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒