培训课件-PNL的并发症.ppt

术中对胸腔的透视需要应用于每例患者，以评估积液量。 透视的独特作用在于观察肋膈角是否尖锐，如果发现有少许积液，在患者麻醉状态下会相对容易地将其引流 如果引流液很多或包含血液成分，对于卧位并麻醉的患者也可以方便的置入胸管进行引流。 即使对于术中透视未见积液的患者，其中一些人日后仍会出现气胸或胸水（Ogan et al.2003） 术后在恢复室中，大部分患者需要进行胸部X线检查来进一步检查 术后的胸部X线检查对所有肋间穿刺的患者是必要的，以排除气胸及胸腔积液 如果临床上发现以上并发症，必须置入胸管，同时进行负压吸引，24小时后可以拔除胸管 如果血胸很严重，则需要放置较大的胸管 Hopper和Yakes 1990 经肋间进行穿刺的经验，指出当在呼气末进行穿刺时，右侧的肺损伤率为29%，而左侧的肺损伤率为14% 其他研究者报道肋间穿刺的气胸发生率为0%~4%，而胸腔积液发生率为0%~8%（Picus et al.1986;Forsyth and Fuchs,1987;Stening and Bourne,1998） Pardalidis和Smith 1995 报道在第11肋和第12肋间进行肾造瘘的操作，大约10%的患者会在胸腔内出现积液 肠道穿孔 在经皮穿刺过程中损伤结肠的发生率极低，报道小于1%（Neustein et al.1986;Morse et al. 1988;Gerdpach et al.1997） 在研究结肠同肾的解剖关系后，Hadar 和Gadoth 1984 报道在研究病例中存在0.6%的肾后位结肠。肾后位的结肠更多发生在瘦小的女性患者中 对于马蹄肾的患者、其他肾解剖位置异常的患者（如肾融合或异位等）以及既往有空肠回肠手术史的患者，其穿刺过程中结肠穿孔的概率会大大增加 而且，对于肾造瘘过于靠近外侧的患者，其结肠损伤的概率也会增加 结肠损伤 对于怀疑结肠肥大的患者、极瘦的患者和既往有肾手术及后腹膜手术史的患者，需要进行CT的检查评估。由于大多数患者均有术前的CT扫描，可以用于指导穿刺。 如果存在术中的便血、腹膜炎和败血症，或在肾造瘘管中有气体或大便引出时，要考虑到有结肠穿孔的可能。 结肠穿孔有可能无症状，仅仅在术后的肾造瘘造影术中发现，其特征为有造影剂进入结肠。 穿孔为腹膜后的，可以通过保守疗法治疗 双猪尾输尿管导管以确保尿液引流通畅，同时肾造瘘管向外拔出至结肠腔内。将肠道系统和泌尿系统分流可以有效加快愈合过程，防止瘘的形成 应用广谱的抗生素，并在手术后7~10天从结肠造瘘管进行造影，如果没有在胃肠道和尿道之间发现瘘管则可拔除结肠造瘘管 只有在出现，腹膜内结肠穿孔或出现腹膜炎或败血症时，考虑开放手术进行修补 十二指肠穿孔 十二指肠位于右肾的前内侧，如果进行右侧经皮穿刺时穿刺过深可能造成其损伤 如果错误地将导丝尾端较硬的部分插入作为引导，应用于肾造瘘的扩张，也可能造成十二指肠的穿孔 十二指肠穿孔较结肠穿孔更少（Culkin et al,1985） 诊断依赖于术后的肾造瘘造影所显示的肾十二指肠瘘 十二指肠穿孔 可以通过放置肾造瘘管和鼻胃管保守治疗，鼻胃管可以引流胃液 需要给予胃肠外的营养 手术2周后进行适当的影像学检查可以进一步评估瘘口愈合情况 对脾和肝的损伤 对脾的损伤很少见，尤其当脾大小正常时损伤更是少见 Hopper和Yake 1990 对肾、脾和肋骨的解剖关系进行了研究，指出肋上的穿刺引起脾损伤非常少见 当脾增大时，脾损伤的可能性增加，建议应用CT引导下经皮穿刺肾造瘘术，以免损伤脾 如果脾被穿透或裂伤，会造成显著出血，需要进行外科手术探查，通常需要进行脾切除术 对肝的损伤较脾的损伤更为少见。在肝增大的病例中，穿刺损伤的概率也会增大 CT引导下的经皮穿刺肾造瘘术在这些病例中建议使用，来确保穿刺的准确 对肝的损伤经常采用保守疗法，开放的探查手术很少采用 败血症 要求所有经皮穿刺操作的患者均需要在术前进行尿液培养，以便采用恰当的抗生素使尿液无菌 尽管有这种预处理，败血症在经皮穿刺取石的患者中报道发生率在0.25%~1.5%（Segura et al.1985;Rao et al.1991）。在这些病例中，感染的尿液被组织吸收。 Segura及其同事（1985）指出大约600ml外渗的感染体液就可以击败体内的防御机制而导致败血症的发生 当鹿角状结石被取出后，抗生素抗菌谱则需要涵盖患者特异的细菌和结实常见的产生尿素酶的微生物 液体的吸收 发生了静脉损伤或集合系统穿孔的患者需要进行体液量的监测 在静脉损伤或肾盂穿孔时，持续的高压灌注可以造成静脉系统对灌注液的大量吸收 这时，灌注液需要尽可能为生量盐水，以减少稀释性低钠血症的发生 经皮肾手术的并发症 对过于靠近中线的穿刺、多次穿刺和对解剖关系异常的肾进行穿刺