培训课件-急危重患者的观察要点.ppt

管道的观察 1、严防动脉血栓形成 （1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。 （2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血推入，以防发生动脉栓塞。 （3）动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。 （4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理亍立漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。 2、保持测压管道通畅 （1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。 （2）应使三通开关保持在正确的方向。 3、严格执行无菌技术操作。 （1）穿刺部位第24h用安尔碘消毒及更换敷料1次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。 （2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。 （3）测压管道系统应始终保持无菌状态。 4、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。 5、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。 药物应用的观察 药物应用是疾病治疗的重要手段之一。护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。对一些特殊药物如利尿剂、强心剂、抗心律失常药、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等，在使用前应对病人情况有全面了解，并熟悉各有关药物的药理学知识。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方法，用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。 心理状态的观察 观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况。 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应 Company Logo 急危重症患者的观察要点 随州市中心医院重症医学科 鞠涛 课程内容 病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 什么是急危重症？ 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 什么是病情观察？ 病情观察的意义 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷 病情观察中护士应具备的条件 观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 有一定的医学知识，严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法 :借助与医生、家属交流，交接班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。 急危重症患者病情观察内容 一般观察 意识状态的观察 生命体征的观察 器官功能的观察（包括凝血、内分泌、代谢等） 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 各种管道观察 药物使用的观察 心理的观察 一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 引流物 睡眠 面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容？ 紫绀面容？ 苦笑面容？ 樱桃小嘴？ 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察