培训课件-严重多发伤的紧急处理.ppt

补液抗休克中易出现的问题 其一补液思路和成份欠妥 创伤后到手术止血期间约8h，病理特点是以急性失血和失液为主，补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主，比例为2.5:1。慎输高渗盐水。 其二 补碱不宜过量 宜宁酸勿碱。 因为 1、过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2，CO2进入脑血管→扩张血管→颅内压↑→脑灌注压↓→不利于脑复苏。 2、NaHCO3释放的Na+向脑细胞内转移→脑组织渗透压↑→加重脑水肿。 3、过量应用→PH↑→氧离曲线左移→氧合血红蛋白分离减少，不利于氧的释放。 其三 切忌不扩容补液，改善微循环，而是一昧使用升压药。 这样，会产生严重的副效应，如急性肾功能衰竭（一方面是低灌注，另一方面是不合理应用升压药，加重肾血管的收缩痉挛），另外，在补足血容量后应果断应用654-2等血管扩张药改善微循环，纠正酸中毒。 确保合理的氧供 合理氧供的重要性不言而喻。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SaO2 90%以上，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开。 行呼吸机支持， 落实三个环节 各脏器功能的监测和支持 营养支持 预防感染 谢谢！ 可以不夸张说，“三腔”脏器损伤的严重程度和处理结果，基本上决定着伤员的预后。 重型颅脑损伤 总死亡率一直保持在30%～50%，是多发伤中主要的致死原因。除了脑实质极其严重的不可逆损坏外，主要是由于严重的脑损害、脑水肿、脑肿胀或血肿引起急性颅内压增高（ICP↑），导致脑灌注压下降（CPP↓）脑血流量下降（CBF↓），脑细胞严重缺血缺氧造成的损害，导致脑功能衰竭死亡。 在重型颅脑损伤处理中，如何降低颅内压，改善脑灌注压，提高脑血流灌注，是问题的关键。 措 施 凡是CT检查有颅内血肿并出现明显脑受压的，均应手术治疗。有部分已是脑疝初期的伤员，经积极的手术治疗常取得意想不到的效果。 亚低温（32-35OC）冬眠治疗 体温每下降1 OC，耗氧量和脑血流量下降6.7%，脑体积下降7%，它具有良好的脑保护作用，并能抑制某些损伤因子的生成和释放，有利于防治继发性脑损害，阻断伤后的恶性循环。 高渗盐溶液的治疗 尤其对严重颅脑外伤合并出血性休克病人更为适合，既要迅速恢复有效循环血容量和脏器的血流灌注，又要避免引起医源性脑水肿和颅内高压，高渗盐水是理想的选择。 严重胸部外伤 肋骨骨折占85%以上、血气胸占70%、肺挫伤20%以上。其它心脏锐器伤、支气管断裂占少数。 血气胸中85%不需要开胸，仅做胸腔闭式引流即可。 需要紧急开胸复苏的有：疑有胸内大血管破裂大出血导致休克的多发伤；疑有心脏创伤并心包填塞或肺受伤并张力性气胸者；疑有胸椎骨折、行胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损者。开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 严重的腹部损伤 闭合性腹腔损伤的三个难点： 难定性：腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，有不少症状体征是共有的，相互重叠，有时可合并几个相邻脏器损伤，难以鉴别，有时须经手术探查才能确诊；实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂，会造成急待处理的失血性休克；空腔脏器如胃肠破损会出现严重的感染性休克。有时是二种休克同时存在，使损伤的严重程度倍增。 腹部创伤的探查指征 ①腹穿有积血，置管引流≥250ml/h，且持续数小时不减；②有空腔脏器破裂的依据：腹穿有胆汁、胃肠内容物、混浊液体；膈下有游离气体；③腹腔损伤后HCT、Hb进行性下降，且输血仍不能延缓其下降的速度；④排除其它部位损伤后，仍存在靠升压药维持的难以纠正的休克； ⑤短期内腹腔移动性浊音明显增多，且可排除肝硬化腹水和渗液的可能；⑥出现弥漫性腹膜炎表现或者已有的腹膜刺激征不断加重；⑦B超或CT显示有肝脾实质性破裂。 腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变存在的可能性，需要动态观察、前后对比、反复检查。并做好随时手术的准备。 通常钝性胸伤需要剖胸探查手术率低（4%），而腹部钝性创伤手术率达73%，因而多发伤时虽有血胸但休克过重时，应意识到主要出血往往仍在腹内 。 对严重多发伤，必须确定正确的手术处理次序，遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二”的原则，正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义。先解决危及生命的损伤，再处理次要损伤。 胸部伤重腹部伤轻者先开胸 腹伤重胸伤轻，先放置胸腔闭式引流后开腹手术 胸腹伤均严重，分两组同时开胸开腹 正确掌握多发伤的处理顺序 伴颅脑伤需手术时，在剖胸或剖腹的同时由另一组医生同时行开颅术 有时伤情太重或伤情太复杂，需要分阶段多次手术治疗，或DCS。 多发伤时骨科损伤的处理时机 在伤后第5—10天，有一个免疫观察期，可以比较安全地按计划进行长骨骨干和关节骨折的最终手术。 只有复苏