培训课件--心律失常紧急处理专家共识.pptVIP

房颤合并血栓的危险因素 非瓣膜性心脏病（CHADS2评分） 充血性心衰（CHF） 1分 高血压（Hypertension） 1分 年龄＞75岁（Age） 1分 糖尿病（DM） 1分 既往卒中或TIA（Stroke） 2分 ≥2分者为高危患者 房颤合并血栓的危险因素 无论房颤持续时间，转复均需抗凝（肝素或低分子肝素） ＜48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，如果有危险因素，长期抗凝 ＞48h房颤，转复前3周抗凝，转服后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 房颤心室率控制 急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分 不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米 合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物 合并ACS的房颤患者，首选β受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄 在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率 房颤转律 近期发作的房颤 血流动力学不稳定 急诊 病人/医生的选择 择期 直流电复律 器质性心脏病 静脉给药胺碘酮 静脉给药伊布利特 普罗帕酮 静脉给药胺碘酮 是 否 直流电 有 否 预激伴有房颤/房扑 房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率低） 发作时药物治疗总体效果不甚理想 预激伴有房颤/房扑 一般应立即考虑电转复 若考虑药物治疗： 心功能正常者：普罗帕酮，胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 由于可能造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓） 各种心律失常紧急处理 5、室性期前收缩（室早） 强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病、心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正（低钾血症） 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服β受体阻滞剂，ACEI，不建议常规应用抗心律失常药物 不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用心律失常药物 各种心律失常紧急处理 6、宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态，若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施 通过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理 各种心律失常紧急处理 7、非持续性室速 无器质性心脏病： 非持续性单行性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用β阻滞剂 非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转室速等情况 各种心律失常紧急处理 7、非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续性室速很可能是恶性心律失常的先兆 寻找和纠正可能存在的病因和诱因 应用β阻滞剂有助于改善症状和预后 上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按照持续性室速用抗心律失常药物 各种心律失常紧急处理 8、单形性室性心动过速 有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形性室速也可首先使用抗心律失常药物，首选胺碘酮 各种心律失常紧急处理 8、单形性室性心动过速 胺碘酮 静脉胺碘酮：负荷量+维持量的方法 应用的剂量、持续时间因人因病情而异 静脉应用实践一般3-4天 减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮雷击剂量不足，再负荷，并适当增加维持剂量 起效的时间因人而异，充分发挥的药效需要数小时甚至数天的时间 各种心律失常紧急处理 胺碘酮 若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用的当天开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先查甲状腺功能，肝功能，胸片，以除外胺碘酮应用禁忌，并为长期口服的观察留下对比资料 胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量，计算累积量 各种心律失常紧急处理 胺碘酮不良反应 避免静脉推注过快，减少低血压发生 在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损伤，一旦出现明显肝功能损害，应减量或停药，并给与保肝治疗 胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激，减少静脉炎 各种心律失常紧急处理 8、单形性室性心动过速 无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速 一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电复律 各种心律失常紧急处理 9、加速室性自主心律 通常认为是一种良性心律失常，不需要特殊处理 各种心律失常紧急处理 10、多形性室性心动过速、 持续多形性室速可蜕变为室颤，造成严重血流动力学障碍 根据QT间期变化分为： 伴QT延长 正常QT间期