培训课件--恶性心律失常急救诊治许春萱.pptVIP

急诊恶性心律失常的处理原则 宽QRS心动过速 多形形室速 原发性心电疾病 器质性心脏病 心室颤动/心室扑动/无脉搏室 药物选择 六）药物选择抗快速心律失常药分类 I类：膜稳定剂 IA：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等 IB：利多卡因，慢心律等 IC：心律平，氟卡胺等 II类：?-受体阻滞剂 替洛尔 美托洛尔 III类：动作电位延长剂 胺碘酮 索他洛尔 溴苄胺 IV类：钙阻滞剂 维拉帕米 硫氮唑酮 六）．诊药物的选择—胺碘酮 胺碘酮具有钠、钾、钙通道阻滞作用，并具有α、β受体阻滞作用。对室性及房性心律失常均有效 具有血管扩张以及负性肌力作用，这种作用与剂量和推注速度有关 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；减少心律失常死亡和总死亡率 胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。 1. 药动学特征 1 脂溶性，口服吸收不完全 35%－65% 2 被组织广泛摄取，但个体差别甚大 3 分布容积60L/kg；负荷量越大，起效越快 4 肝内代谢，生成去乙基AM DEA ，主要经肝由胆汁排出DEA 5 AM、DEA 96％于蛋白结合，10－50％可经胎盘，小量在乳汁内发现 2. AM急性电生理作用 1 阻滞INa，降低Vmax 2 阻滞ICa-L，抑制慢反应细胞活性 ↓ 降低SAN 、AVN自律性，减慢AVN传导 ↑ 3 阻滞?-受体活性 4 延长QT不明显，不诱发TdP 3. AM慢性电生理作用 1 AM慢性口服突出表现APD延长 对A、V、浦氏纤维、SAN、AVN的不应期都有延长 2 AM的慢性电生理作用主要抑制 Ik Kodama I et al Cardiovas Res 1997:35:13-29 Kamiya k et al Circulation 2001:103:1317-1324 4. 哪些心律失常病人适合选用AM 1 危及生命的室性心律失常 FDA批准 ① 此类心律失常指室颤 VF 和血液动力学不稳定室速 VT ② 尤其适用于： ⅰ. AMI、MI后 VT/VF ⅱ. CHF VT/VF ⅲ. SCD高危 MI、心肌病 ，不能植入ICD Ⅳ. 已植入ICD，频发放电 2 静脉胺碘酮终止持续室速在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8% 3 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 5. 什么情况需静注AM? 1 血液动力学稳定VT 2 无脉搏VT，与DC电击配合应用 3 VF复苏，与DC配合应用 4 48h内AF复律，与DC配合 5 AF室率控制，在其他药物无效时 6 原因不明宽QRS波心速 6. AM静脉用法 1 为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药 2 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h， 以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，24h内追加不超过6－8次 3 负荷量 2000mg/d者，低血压多见 4 通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持2－3周 5 药液浓度 2mg/ml 5%葡萄糖液 者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎 发生率 3% 6 左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低血压 7.AM口服应用 1 AM应用没有界定过最佳给药的方法和最佳剂量 2 中国指南推荐0.2 tid 一周、0.2 Bid一周、0.2 QD维持 适合于多数中国病人 3 为加速起效，负荷量有增加趋势 美国推荐，适用于 VT/VF二级预防 800－1600mg/d 1-3周 800mg/d 2-4周 600mg/d 4-8周 300mg/d 维持量 3 维持量需滴定探索 预防VT/VF发作 0.2－0.4/d 预防AF 复发 0.1－0.2/d Braunwald’s Heart Disease 2005,7th. P. 729 8. 如何从静脉过度到口服 1 按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d 1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d 1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 2 口服生物利用度35-65％、静脉生物利用度70％ 因此静脉负荷比口服负荷有效 3 长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷 监测QT 不延长者提示心肌内积蓄量不足 9. AM在AAD中特殊地位 1 AM延长复极时间，但不同于其他III类药物 即使QT显著延长，几乎不发生TdP 使用不需监测QT