培训课件--危重患者病情观察与护理.pptVIP

浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射可存在 全身肌肉松弛， 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 4 瞳孔 ⑴正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm. ⑵异常瞳孔 2mm—瞳孔缩小 1mm—针尖样瞳孔 5mm—瞳孔散大 散大：单侧散大、固定见于同侧小脑幕裂孔疝、双侧散大见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类中毒 缩小：见于有机磷农药中毒、吗啡中毒 单侧缩小：见于同侧小脑幕裂孔疝早期 (3)对光反应:存在、减弱、消失 5 心理状态 患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪、情感反应等。 有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况，以及有无焦虑、忧虑、恐惧、绝望等情绪状态。 6 常见症状的观察 疼痛 疼痛的部位、发生的急缓、疼痛的性质和程度、持续的时间和伴随的症状、疼痛与体位及按压的关系、既往有无类似发作、有无牵涉痛等。 咳嗽 急性咳嗽常见于呼吸器官的急性炎症或异物吸入；经常性咳嗽、寒冷季节及晨间加剧者见于慢性支气管炎、支气管扩张等；阵发性咳嗽伴有哮喘见于支气管哮喘、心源性哮喘；刺激性咳嗽常见于肺癌等。 咳痰与咯血 观察痰液应注意痰量、痰液的性质、颜色、气味，咳痰的时间，伴随症状等。观察咯血应分清是痰中带血还是大口咯血，量有多少，颜色鲜红还是暗红，有无口腔、鼻腔、齿龈出血等 恶心与呕吐 反射性 中枢性 条件反射性 7 尿量 正常成人每日3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml；24h尿量：1000-2000ml。 多尿：24h尿量经常超过2500ml。 少尿：24h尿量小于400ml。 无尿或尿闭：24h尿量小于100ml或12h无尿者。提示发生了严重休克或急性肾功能衰竭。 尿潴留：尿液大量存留于膀胱内不能自主排出。 尿失禁：排尿失去意识控制或不受意识控制。 膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。 7 尿液 颜色 血尿见于急性肾小球肾炎； 血红蛋白尿呈红 葡萄酒色或酱油色，见于血型不合的输血、恶性疟疾等； 胆红素尿呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸； 乳糜尿呈白色，见于丝虫病。 气味 氨臭味应考虑泌尿道感染 烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒 8 排便观察 便秘：指正常的排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅。便秘在某些情况下可能给患者带来危险，如心脏病患者用力排便时可能诱发心绞痛和心肌梗塞。 腹泻：指频繁排出稀薄、不成形的粪便甚至水样便，是消化道消化、吸收和分泌功能紊乱的表现。持续严重的腹泻，可造成体内大量水分和消化液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。 排便失禁：指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便 粪便嵌塞：指粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收，坚硬不能排出。 肠胀气：指肠道内有过量气体集聚，不能排出，肠壁牵张膨胀。 排便改道：人工肠造瘘口 8 排便观察 形状：扁条形或带状，见于肠道部分梗阻或直肠狭窄，快速肠蠕动 硬度：坚硬如栗子样见于便秘；稀便或水样便见于腹泻，急性肠炎，消化吸收不良 气味：恶臭见于严重腹泻；酸臭味见于消化吸收不良；腐臭味见于下消化道出血或恶性肿瘤；腥臭味见于下消化道出血 颜色： 白陶土—肠道梗阻； 黑色—摄入动物血或铁制品； 柏油样—上消化道出血； 暗红色血便—下消化道出血； 粪便表面沾有鲜红色血液—痔疮出血或肛裂； 果酱样便—肠套叠、阿米巴痢疾； 白色“米泔水”样便—霍乱； 暗红色—食用大量绿色蔬菜 三、各类患者的观察要点 新入院患者 老年患者 小儿患者 危重患者 作特殊检查或药物治疗的患者 三、各类患者的观察要点 新入院患者：初步评估病情的轻重，确定重点观察内容；注意观察潜在或继发病症及心理状态。 老年患者 ：观察症状、体征不典型的病情，注意有无脑血管意外及并发症发生，及时给与心理疏导。 小儿患者： 应重点观察患儿的精神状态、饮水量、大小便的性质及颜色，啼哭的声音等。 危重患者：应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施。 作各种特殊检查或药物治疗的患者：应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后的效果 观察后的处理 一般病情变化的处理 ：我们可在职责范围内给予适当处理以减轻或解除患者痛苦，同时应将经过口头或书面的形式告知医生，也可先告知医生再作处理。 重要病情变化的处理：当患者病情恶化或病情严重并发症征象或先兆时，我们应及时报告医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪