培训课件--预防骨科大手术后深静脉血栓形成的.pptVIP

髋部骨折手术 DVT 的药物预防 （一）目前有下列三种方法（选其中之一）： 1. 术前 12h 或术后 12～24h（硬膜外腔导管拔除后 2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 4～6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 6～8h 开始应用（国内尚未上市）。 3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2.0～2.5，勿超过 3.0。 （二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 7～10d。 药物预防现状 目前结合现有药物现状，所采取的药物预防措施： ①阿司匹林自入院至出院2月，口服应用； ②血塞通、丹参、红花类药物常规 静脉点滴2周；并建议出院后继续用2-3周； ③手术后6小时低分子肝素钙5000u常规皮下注射7-14天。 开始预防的时间和时限 对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。 骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。 因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.0～3.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 28～35d。 注意事项（一） （一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。 （二）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。 （三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。 （四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。 注意事项（二） （五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。 （六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。 （七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。 肺栓塞治疗原则 肺栓塞治疗目标 抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 对于血液动力学不稳定的病人： 血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类休克，主要以补液和正性肌力药物为主，以保证右室的灌注。 静脉溶栓疗法 目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法作一介绍。 Reteplase (r-PA, Retavase) 10 U 静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上。 Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg 静脉滴注，持续时间在 2 h以上。 链激酶：30分钟给予250,000 U，随后100,000 U/H，持续24 h 抗凝治疗（一） 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下： 博璞青（肝素钙）4100 U 皮下注射 q12h。 克赛 (依诺肝素) 4000 U 皮下注射 q12h。 Dalteparin (达肝素钠 ) 200 IU/kg 皮下注射q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg皮下注射q d 每天同一时间给药，连续6天，直到华法林或其它长效抗凝药起效后停药。 　 抗凝治疗(--) 在应用抗凝治疗期间，应监测APTT，维持APTT在正常值的1.5-2.5。 对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。低分子肝素(low molecular heparinl , LMWH)副作用小,疗效好,适应证广。 华法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝疗程应足够长，国际上推荐的治疗时间是