客家委員會客家貢獻獎頒給要點.docVIP

【自行參選、推薦參選、提名參選皆需檢附】 「客家委員會客家貢獻獎」參選者資料表 參選人編號： （由本會填寫） 參選人姓名： 參選獎項及類別：（請務必勾選，每人限參選一項） □ 終身貢獻獎 □ 傑出成就獎 □ 1.語言、文史、文學類 □ 2.學術、藝術、文創產業類 □ 3.公共事務、海外推廣類  1、自行參選者資料表 參選人 姓 名 籍 貫 請浮貼最近三個月內二吋半身脫帽照片 性 別 □ 男 □ 女 出生年月 日 民國 年 月 日 年 齡 身分證字 號 通訊地址 電話 （ ） 傳真 （ ） 永久地址 電話 （ ） 傳真 （ ） 電子郵件 （E-mail） 行動 電話 1-1、參選資料（附件） □ 身分證正反面影本 □ 佐證錄音、影帶、光碟等 卷（片） □ 著作 冊 □ 照片 張（請附說明） □ 其他佐證資料，請說明： （以上請勾選） 是否退還附件：□ 是（地址： ）