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2024老年人多重用药评估与管理中国专家共识解读老年人用药安全的专业指南

目录第一章第二章第三章背景与重要性评估框架与方法管理原则与策略

目录第四章第五章第六章特殊人群考虑实施与监测流程总结与展望

背景与重要性1.

多重用药定义与流行病学特征指同一患者同时使用5种及以上药物（含处方药、非处方药及保健品），若达10种以上则定义为过度多重用药。该现象在共病老年人中尤为普遍，易引发药物相互作用及不良反应。多重用药定义我国76.5%老年人患有两种以上慢性病，高血压、糖尿病、冠心病等疾病组合导致多重用药率显著上升。住院老年患者中12%不良事件与药物不良反应直接相关。流行病学数据研究显示，服用2种药物时不良反应风险为13%，4种药物时升至38%，7种以上药物时风险高达82%，呈现明显的剂量依赖性增长。风险递增规律

共病数量慢性病数量与用药种类呈正相关，多专科就诊易导致重复用药或治疗冲突，如心血管药物与前列腺药物可能产生拮抗作用。认知与依从性障碍记忆减退或独居老人易出现漏服、错服，而过度担忧疗效者可能自行加药，导致剂量叠加风险。非必要用药现象部分老年人长期服用缺乏循证依据的保健品或中药，可能干扰核心治疗药物的疗效或增加肝肾负担。生理机能衰退老年人肝肾功能下降影响药物代谢，相同剂量下血药浓度可能升高，增加中毒风险。例如地高辛等治疗窗狭窄药物需特别监测。老年人群中主要风险因素

临床需求驱动针对专科分散诊疗导致的用药碎片化问题，需建立跨学科评估标准，如通过Beers标准筛查不适当用药。规范化管理目标提出处方精简五步法（明确用药指征、评估必要性、识别高风险药物、制定替代方案、定期复查），减少潜在药物不良反应。全流程干预策略覆盖门诊评估（药物治疗记录表MRP）、居家管理（用药清单标准化）、药师随访等环节，形成闭环管理降低再住院率。共识制定背景与目标

评估框架与方法2.

综合用药评估工具介绍Beers标准：专门针对老年人潜在不适当用药的评估工具，通过明确列出高风险药物及疾病状态下的禁忌药物，帮助识别需避免或调整的处方。STOPP/START标准：包含两部分内容，STOPP用于筛查潜在不适当用药（如重复用药或疗效重叠药物），START则用于识别当前治疗中遗漏的必需药物，实现双向优化。药物负担指数（DBI）：量化评估患者用药复杂性和潜在负面影响，通过计算抗胆碱能、镇静等药物负荷评分，预测跌倒、认知障碍等不良结局风险。

重点关注同类药物叠加导致的作用增强（如多种降压药联用引发低血压），或药理拮抗（如β受体阻滞剂与支气管扩张剂联用抵消疗效）。药效学相互作用筛查识别影响药物代谢的关键途径（如CYP450酶抑制/诱导剂改变华法林、他汀类药物浓度），需特别关注治疗窗狭窄药物。药代动力学相互作用筛查建立常见危险组合数据库（如NSAIDs与抗凝药联用增加出血风险，磺脲类与β受体阻滞剂联用掩盖低血糖症状），供快速比对参考。高风险组合清单针对肝肾功能不全患者，需额外评估经肝肾代谢药物的蓄积风险（如地高辛、二甲双胍），调整筛查阈值。特殊人群调整药物相互作用筛查标准

不良反应风险识别要点识别与多重用药直接相关的老年综合征表现（如利尿剂导致电解质紊乱引发谵妄，抗胆碱能药物加重认知障碍），建立症状-药物映射表。老年综合征关联通过用药时间与不良反应发生的时间关联性（如新加药物后2周内出现跌倒），结合Naranjo量表进行因果关系概率评估。时序性分析针对特定药物设定必须监测的生化指标（如ACEI监测血钾及肌酐，利尿剂监测尿酸），异常值触发处方复审机制。实验室监测预警

管理原则与策略3.

根据老年患者的生理功能、共病状态及药物代谢特点，制定个性化用药方案，避免“一刀切”式治疗。个体化用药评估优先保留必需药物定期动态调整方案通过评估药物疗效与风险，优先保留对改善生活质量或预后有明确益处的药物，剔除无效或低效药物。建立随访机制，根据患者临床反应、实验室指标及新发疾病情况，动态优化药物种类和剂量。用药优化核心原则

药物精简与停药指南优先评估潜在风险药物：根据Beers标准或STOPP/START标准，识别高风险药物（如苯二氮?类、抗胆碱能药），优先考虑减停或替代方案。逐步减量而非骤停：针对长期用药（如降压药、抗抑郁药），采用阶梯式减量策略，监测不良反应及病情变化，避免撤药综合征。多学科协作决策：结合患者功能状态、预期寿命及治疗目标，由临床药师、老年科医生及家属共同制定个体化停药计划。

全面评估用药史详细记录患者当前用药清单，包括处方药、非处方药和中草药，评估药物相互作用和潜在风险。基于共病状态调整根据老年人常见的共病情况（如高血压、糖尿病、骨质疏松等），优化药物选择，避免治疗冲突或重复用药。定期复查与动态调整建立随访机制，每3-6个月复查用药方案，根据临床反应和实验室指标及时调整剂量或