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井冈山市2012年新型农村合作医疗 住院床日付费实施方案 为规范定点医疗机构医疗服务行为，充分调动医疗服务供方主动控制费用的积极性，加大过度医疗行为控制力度，弥补现行费用控制措施中的不足，有效控制不合理医疗费用过快增长，减轻参合农民的医疗费用负担。结合我市实际和试点医院的反馈意见，经研究，决定对井冈山市按床日付费实施方案作以下补充规定。 一、疾病分类与分段 1．疾病分类。 根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，将住院疾病分为急危重症病人、非急危重症病人、手术病人、儿科病人四类。不同类型疾病界定见附件1。 2．病程分段。 （1）根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期，按2天计算）、术中和术后进行分段。 （2）根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急危重症住院病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。 二、支付标准的确定 1、各类疾病各时间段日费用支付标准。根据统计结果计算出各级医院各类疾病各时间段日均费用，同时结合运行实际，确定各类疾病各时间段日费用支付标准。 2、各类疾病各时间段每一床日最高费用标准。与专家和医院讨论，补充完善付费标准测算，并将制定的各类疾病住院按床日支付标准计算费用和基金支付额跟踪同期住院病例费用和基金支付实际情况进行比照，最终确定市级医院、乡镇卫生院各类疾病各时间段每一床日最高费用标准（见附件2）。 三、支付公式与程序 1．农医局与医疗机构核算。 （1）每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用 ∑各时间段床日费用（不超过附件2标准）×各时间段实际住院天数。 （2）每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准 （每一住院病人结算总费用减去不可报费用-300或100）×该院补偿比例＋使用基药数量×10%。基金支付额大于医疗机构实际垫付额的，大于部分按照该院实际比例核算后所得费用的5o%归医疗机构所得；基金支付额小于医疗机构实际垫付额的，由医疗机构负担。 （3）支付程序。按月审核预拨，年终考核后决算。农医局按月对医院住院费用进行审核后，按应补偿额的90%的比例拨付给医院，扣留部分作为考核奖惩使用。根据考核得分情况，对应比例返还扣留预拨款。 2．医院与参合住院病人结算。 参合住院病人补偿金额 参合住院病人住院期间发生符合新农合补偿规定医药费用，按补偿方案规定的各项补偿政策，计算得出补偿金额，即补偿金额 （可报费用-300或100）×80%或90%＋使用基药费用×10%。实行即时结算。补偿费用由医疗机构垫支。 3．确定各试点医疗机构的总床日数。 根据各定点医疗机构的平均住院日、历年住院补偿人次数等，确定各定点医疗机构的住院总床日数。按年度累计，各定点医疗机构报销的新农合病人住院（含按床日付费、按病种付费）总床日不超过核定床位数×365天。超过规定总床日数所发生的住院医疗费用,由医疗机构负担，新农合基金不予报销 。 四、考核措施 为保障按住院床日付费制度的有序实施，市农医局制定了《按床日付费制度考核标准 参考 表》（见附件3）。对不按医疗原则和规范治疗、延长住院床日、放宽住院标准、推诿住院治疗病人等违规行为，将进行处罚。 住院床日付费制度的实施有利于降低农民住院的医药费用，有利于基本药物制度的普及和推广，有利于新农合制度的健康稳步发展。希望各试点医疗机构广泛宣传，认真组织医务人员学习，在实际操作过程中，做到因病施治，不该做的检查坚决不做，能用低档药的严禁使用高档药，切实为广大农民患者减轻医药负担。 附件：1、按住院床日付费疾病分类标准 2、井冈山市2012年新型农村合作医疗住院床日付费 标准 3、按床日付费制度考核标准 参考 表 附件1: 按住院床日付费疾病分类标准 付费标准分 类 界 定 标 准 手术病人 住院期间进行手术过的病人（统计住院期间有过手术费用的） 急危重症 病 人 参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，凡在病程中进行了特级护理或一级护理的病人界定为急危重症病人。 特级护理需以下情况之一： 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2、重症监护患者； 3、各种复杂或者大手术后的患者； 4、严重创伤或者大面积烧伤患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者； 6.实施连续性肾替代治疗（CRRT）并需严密监护生命体征的患 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的的患者。 一级护理需要具备以下情况之一： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 儿科病人 年龄12周岁及以下儿科住院病人