人民医院病历质量检查表20140517.docVIP

东昌府人民医院病历质量检查表 科室________ 检查日期____年____月____日 填表人签名_________________ 编号 住院号 第一诊断 （书写病名） 知情同意书委托书 病程记录 三级查房 危重病例 病程记录反映特殊用药情况 病程记录反映特殊病情转归 主治医师查房内容 告“病危”通知后主任查房情况 住院医师 主治医师 （副）主任医师 提及当前主要矛盾 解决主要矛盾、途径、措施和方法 24小时内 第二天 第三天 三天内未查 1 2 3 4 5 6 附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。 2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。 3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。 4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。 病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。 东昌府人民医院病历质量检查表 科室________ 检查日期____年____月____日 填表人签名_________________ 编号 住 院 号 第一诊断 （书写病名） 知情同意书委托书 病程记 录 三级查房 疑难病例 病程记录反映特殊用药情况 病程记录反映特殊病情转归 主任查房 主治医师查房 分类 讨论记录 住院医师 主治医师 副 主任医师 入院第一周 后续 出转院前夕 症状，体征，实验室检查在鉴别诊断中的意义 明确诊断的途径、措施和方法 病程记录 台账本子 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。 2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。 3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。 4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。 病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。 东昌府人民医院病历质量检查表 科室________ 检查日期____年____月____日 填表人签名_________________ 编号 住院号 第一诊断 （书写病名） 知情同意书委托书 病程记录 三级查房 一般病例 病程记录反映特殊用药情况 病程记录反映特殊病情转归 主任查房 主治查房内容 诊断 治疗 住院医师 主治医师 副 主任医 诊断依据 鉴别诊断 治疗原则 注意问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。 2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。 3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。 4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。 病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。