培训课件_第四章中医误诊案例分析.ppt

拟方：当归9g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，柴胡6g，木香9g，青皮6g，陈皮9g，郁金9g，醋元胡9g，醋军9g，丹参15g，甘草6g。上方服两剂后，开始粪便中夹杂紫暗色血块，自觉腹部痛减舒适。服至第四剂，自述便下黑色瘀血约两碗许，内杂枣大之瘀血块数枚，自觉周身轻松，疼痛若失，且能安睡，诸症好转。因脉仍弦有力，故嘱其原方继服。服至第五剂，大便已无瘀血，且为黄色成形便，嘱其去醋军。守方共取九剂，痛消胀除。四个月后病人来述，体重增加六斤，诸症从未再发。 [张奇文．从临床治疗无效的病例中看辨证论治立方遣药的重要性．山东医药，1979， 4 ：8] 按：本案误在偏执病史，忽略四诊合参。因病经 3 年加之症状错杂，不加思辨，致虚实错断。本案胃痛兼见胀痛不舒,大便干结，且经常黑便，烦躁，舌质紫暗，紫斑，苔黄腻，脉弦实，其气滞血瘀之证已明。仅失眠多梦，面色发黄，辨为心脾两虚，实不足为凭，其当是气血瘀滞、化火扰心、生湿困脾而致，皆为副证。是案提示，临证重在四诊合参，不可偏执。 （二）不辨阴阳寒热 案例二 只辨其虚，未辨阴阳 苏某，女，47岁，农民。患者素患胃痛已10年余，初则痛即泛酸，继则痛而无酸。其间曾经纤维胃镜并病理切片检查，确诊为“胃窦部慢性萎缩性胃炎”。近因胃脘胀痛、暖气加重而于1984年12月11日延余诊治。 刻下，除上述见症之外，并感口燥咽干，渴不欲饮，心烦不眠，纳食欠馨，大便溏薄， 小便正常，神疲乏力，舌质暗红，少苔，脉细数而无力。证属胃阴不足，虚火上炎；治以益胃生津，除火降逆。方选麦门冬汤加减，处方：麦门冬30g，淡竹叶20g，细生地、北沙参各15g，紫苏子、紫苏梗、清半夏、粳米、大红枣各10g，5剂，l剂/日，水煎取汁，早晚分服。 12月28日二诊：自诉药后口干咽燥、心烦不眠均有所好转，又自进服10剂，嗳气呃逆似减，然脘胀痛反而增剧，大便稀薄，2-3次/日，苔薄白，脉如前。复审其证，可能因方中所用北沙参、麦冬、生地多味养阴之品碍滞胃气，而大剂量淡竹叶寒凉又伤中阳，遂使其证转为中焦虚寒，脾胃失健。治宜温中健脾，理气和胃。方选桂附理中汤加减，处方：潞党参、焦白术、云茯苓、川厚朴各15g，淡干姜、高良姜各10g，制香附、熟附片 先煎 、上官桂各12g，广木香、炙甘草各5g。7剂，如前煎服。 1985年1月4日三诊：大便正常，脘痛已除，脘胀暖气减轻，舌苔如前，脉转细缓而有力，续宗原方先后迭进30余剂。诸症悉除。 [张笑平《中医失误百例分析》] 按：本例首诊即如胃阴不足之证，见有口干咽燥、舌红、少苔、脉细数等津液耗伤之表现，然亦见大便溏薄、神疲乏力、脉无力等阳气虚之象。医者虽辨其虚，但未辨阴阳，故投之以相应方药之后，虚热诸象虽减，但脘痛却辄然加剧，且兼见泄泻等见症。此实为所用殊多甘寒之品使阳虚进一步加重使然。因此喻昌在《医门法律·申明内经法律》中特别强调：“万事万变，皆本阴阳，面病机药性、脉息论治，则最切于此，故凡治病者，在必求其本，或本于阴，或本于阳，知病所繇生而直取之，乃为善治；若不知求本，则茫如望洋，无可问津矣。” （三）偏执一法，而致变证 案例三 辨证不精，过投温燥 王某，女，58岁，农民。素患胃疾，纳食少，脘胀作痛。经某医诊治，投以半夏、厚朴、木香、延胡、乌药、吴萸、沉香曲、谷芽、麦芽等药，不见效，病愈重。收治入院，仍为前医所治，总以上方出入，木香增至9g，延胡、厚朴增至15g，病益增，渐至卧床不起，糜粥不进，呃逆时作，至夜则发热甚高，常在39℃左右，经多方检查仍找不出发热原因。住院近1月，大肉尽脱，家人要求出院。回家后又发烧两夜，温度39℃一40℃，清晨热退。其夫心甚急，遂邀余诊治。见病者面色无华，时时呃逆、呕吐，口渴引饮，不思食，大便溏薄，舌边白，舌中红绛而干，脉略数。 患者由于误用温燥，胃阴大伤。故滋养胃阴实为当务之急。遂投以叶氏养胃方加减。方用：金石斛9g，北沙参9g，麦冬9g，制玉竹12g，生地12g，茯苓12g，炒山药18g，莲肉12g，清炙草4.5g。 另用西枫斗3g，文火久煎，煎水代茶，不时饮之。服药后当夜发热大减，次夜已不发热。此阴液渐复，虚火自消，故不治热，而热自退。 三日后复诊：呕吐已止，大便正常，略能进食，呃逆口渴未尽除，舌边白，舌中红而少苔，脉细。再拟前方加入和胃降逆之品。方用：金石斛9g，北沙参9g，麦冬9g，玉竹12g，生地12g，茯苓12g，炒山药18g，生扁豆12g，莲肉12g，广陈皮6g，清炙草4.5g，蜜炙枇杷叶6g。 此方服3剂后，纳谷见增，呃逆口渴均有好转，但仍卧床不起，舌少苔已润，脉来细弱。此气阴两伤而未遽复也。再用前法去枇杷叶，加党参12g，炙黄芪9g，大枣3枚，以养气阴，培后天生化之源以善后。服此方6剂。半月后，余路遇其夫，谓其妻服药后即能起床，精神渐复，已能料理家