母婴保健技术服务业许可申请登记表.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记表 ? ? ? 申请单（章） ? 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ ? 机构性质：? 填表日期? 月? 日 ?医疗机构许可证号????????（??? ?? ）第?? ?? 号 表1—医 疗 保 健 机 构 简 况 ? 机构类别： 机构评审批准等级： 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 隶属关系：（1）中央属 （2）自治区属 （3）市、地区属 （4）省市辖区、地辖市属? （5）县属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他? 主管单位名称：仪陇县卫生局 服务对象：（1）社会?（2）内部 （3）境外人员（4）社会＋境外人员 机构地址：仪陇县 乡（镇） 街（路） 号 电话： 传真： 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名：?? 性别□男□女 主要负责人 姓名：? 性别□男□女 出生 年 月? 出生 年 月 职务： 职称： 专业 职务： 职称： 专业： 最高学历： 最高学历： 服务方式：□社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊