高雄榮民總醫院加護醫學外科.docVIP

高雄榮民總醫院加護醫學外科 敗血症臨床診療指引 前言recombinant human activated protein C之使用、輸血治療、肺部損傷之處置、鎮靜止痛與肌肉鬆弛劑之使用、血糖控制、腎臟支持治療、bicarbonate之使用、深部靜脈血栓之預防、壓力性潰瘍之預防等等。 本指引之建議並不能取代臨床醫師對於病人的特殊狀況所做的決策能力。應注意在某些情形下因為資源受限，某些建議之實行可能有困難。 敗血症臨床診療指引 敗血症的定義 敗血症的定義為確認或懷疑有感染情形，而有以下至少一種狀況者： 整體變數 發燒（中心體溫 38.3℃） 低體溫（中心體溫 36℃） 心跳速率 90/分或是大於病人年齡正常值兩個標準差以上 呼吸過速 神智狀態改變 嚴重水腫或體液滯留（24小時中 20mL/kg） 無糖尿病之病人有高血糖之情形（血漿中glucose 120 mg/dL） 發炎變數 白血球過多（ 12000/mm3） 白血球低下（ 4000/mm3） 白血球計數正常，但不成熟形式比例 10% 血漿中C-reactive protein 大於正常值兩個標準差以上 血中procalcitonin 大於正常值兩個標準差以上 其他 SvO2 70% Cardiac index 3.5 L/·min m2 嚴重敗血症之定義 敗血症合併有器官功能失常、組織灌流不足或是低血壓者稱之。 器官功能失常： 動脈低血氧 PaO2/FIO2 300 急性寡尿 urine output 0.5 mL/·kg/·hr 或是 45 mmol/L 至少 2 小時 Creatinine 2.0 mg/dL 凝血功能異常 INR 1.5 或 aPTT 60 秒 血小板低下（ 100,000 /mm3） 血中膽紅素過高（plasma total bilirubin 2.0 mg/dL 或 35 mmol/L） 組織灌流不足 Hyperlactatemia 2 mmol/L 低血壓 動脈低血壓（SBP 90 mm Hg， MAP 70 mmHg，或是 SBP降低 40 mm Hg） 敗血性休克 敗血性休克定義為其他原因未能解釋之急性循環衰竭。 急性循環衰竭定義為持續的動脈低血壓 SBP 90 mmHg，MAP 60 mmHg，或是儘管已經適當的輸液復甦，SBP 由基礎值降低 40 mmHg 。 建議的強度與證據的良莠乃依據GRADE criteria 判定。 ◆表示 strong recommendation 或是 “we recommend”。 ◇表示 weak recommendation 或是 “we suggest”。 初步復甦急救（最初6小時） ◆ 對於低血壓或是血清 lactate 升高 4mmol/L的病人立即開始復甦急救；不要拖延入住加護病房的時間（1C）。 ◆ 復甦急救的目標：（1C） 中心靜脈壓力（CVP） 8-12 mmHg* 平均動脈血壓≧ 65 mmHg 尿液量≧0.5 mL/Kg/hr 中心靜脈（上腔靜脈）血液氧氣飽和度≧70%，或是混合靜脈血氧氣飽和度≧65% ◇ 如果未能達成靜脈血液氧氣濃度的目標（2C） 考慮進一步輸液 如果需要，輸注packed RBC到血比容≧30% 以及／或 使用dobutamine ，最大劑量20 μg/kg/min 如果病人使用呼吸器或是先前有心室compliance不佳的病史，建議CVP 值的目標調高到12-15 mmHg。 診斷 ◆ 如果不會嚴重延遲使用抗生素的時機，則先取得適當的培養檢體後再施用抗生素 1C 取得兩套以上的血液培養 一套以上的血液培養為經皮抽血取得 於血管內留置超過48小時的管路，各取一套血液培養 臨床上如有需要，則由其他部位再取得培養 ◆ 如果安全，立刻進行影像學檢查 1C 抗生素治療 ◆ 儘快開始使用抗生素，一定要在發現嚴重敗血症（1D）與敗血性休克（1B）後一小時之內 ◆ 廣效性抗生素：使用一或多種，對可能的細菌或真菌感染有效的藥物；所選用的藥物能有效進入可能的感染部位（1B） ◆ 每天檢討所使用抗生素，以求達到最佳效果、避免產生抗藥性、避免毒性作用、降低醫療成本（1C） ◇ 有Pseudomonas 感染時，考慮併用抗生素治療（2D） ◇ 在中性球低下的病人，考慮經驗性抗生素（併用多種藥物）治療（2D） ◇ 併用抗生素治療不超過3-5天；依照感受性試驗減少使用藥物（2D） ◆ 抗生素治療一般在7-10天之內；如果臨床改善緩慢、有未能引流之部位，或是免疫功能不良，則使用更久（1D） ◆ 如果發現原因非為感染，則停用抗生素（1D） 尋找與控制感染源 ◆ 儘速確認感染源（1C），應在發病後6小時內完成（1D） ◆ 仔細檢查病人，尋找有方