31-13.3 急性阑尾炎课件.pptVIP

第六节 急性阑尾炎 概述 急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一，阑尾切除术也是外科最常实施的一种手术。 从新生儿至老年人均可发生急性阑尾炎．但20—30岁的青年人发病率最高。 临床表现差异较大，变化多端，需要与许多腹腔内及腹腔外疾病进行鉴别。 早期明确诊断并进行治疗，患者可迅速恢复健康，反之若误诊误治，则可能出现严重并发症，甚至导致患者死亡。因此，对急性阑尾炎的诊断和治疗应予以重视。 病因和发病机制 1．病因 一般认为急性阑尾炎与以下因素有关： (1)阑尾腔梗阻 阑尾腔细长，远侧是盲端，阑尾系膜较短，容易因扭曲、粪石、寄生虫等堵塞造成阑尾腔梗阻。梗阻部分形成死腔，由于腔内压力的升高，使腔壁血运发生障碍，造成局部缺血和坏死，并可继发细菌感染，发展为急性化脓性阑尾炎。 (2)细菌感染 阑尾腔内有许多微生物，主要为大肠杆菌、肠球菌，当阑尾黏膜受损破溃时，细菌可侵入阑尾壁引起急性炎症。 (3)神经反射因素 胃肠机能紊乱时，可因神经反射作用引起阑尾肌层及血管反射性痉挛，造成阑尾腔狭窄、梗阻和血循障碍，发生急性阑尾炎。 阑尾的位置及变异 临床分型 病变初期，炎症局限于阑尾黏膜和黏膜下层，可逐渐扩展至肌层和浆膜层。 根据急性阑尾炎病理变化的不同，将急性阑尾炎分为3种类型。 ①急性单纯性阑尾炎：表现为阑尾轻度充血、肿胀，浆膜面无光泽，并可附少量纤维素性渗出物。黏膜面可出现小的溃疡和出血点，阑尾腔内可有少量渗出物； ②急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀显著，浆膜面高度充血，有脓性分泌物复盖和多量纤维素附着，并常被大网膜所包裹。阑尾壁有小脓肿形成，黏膜溃疡面扩大，腔内积脓。腹腔内有稀薄脓性渗出物，形成局限性腹膜炎； ③坏疽性阑尾炎： 局限于阑尾一部分或累及整个阑尾的坏死，坏死部位呈暗紫色，并可能已发生穿孔，黏膜大部分已溃烂，阑尾腔内充满脓液。腹腔内有脓液，细菌培养多为阳性。 病理 阑尾炎的病理类型可能是炎症发展不同阶段的不同表现，也可能是不同病因及机体不同反应状态所造成的不同结果。 一部分单纯性阑尾炎经非手术治疗后虽然炎症消散，但可能在阑尾壁上遗留瘢痕组织，成为慢性阑尾炎或急性复发性阑尾炎的基础； 一部分化脓性阑尾炎和大多数坏疽性阑尾炎可发生穿孔，形成弥散性腹膜炎或被大网膜及其邻近肠袢包裹，形成阑尾周围脓肿； 极少数化脓性阑尾炎或坏疽性阑尾炎，感染可经血循环侵及门静脉系统或全身，引起化脓性门静脉炎、肝脓肿或脓毒血症。 诊断依据 1．临床表现 腹痛是急性阑尾炎最常见而且是最重要的症状，开始于上腹部或脐周的隐痛，逐渐加重，一般经过数小时至24h，腹痛转移至右下腹，呈持续性痛。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。 部分患者无此典型病史，可表现为全腹痛，或一开始痛就局限在右下腹，甚至在腰部、会阴部、大腿、睾丸部也有痛感。 胃肠道症状可表现为食欲减退、恶心、呕吐。约有30％患者表现为便秘或腹泻症状。 全身可有发热、寒战表现。 诊断依据 2．体征 查体时可发现患者弯腰行走，以减轻腹痛，并用手按住右下腹部，平卧时常屈曲右髋关节。 腹部压痛是最重要的体征，压痛一般多在麦氏点(McBurney点，位右髂前上棘与脐连线的中、外1／3交点处)。 当炎症扩散至阑尾以外时，右下腹触痛区域扩大，并出现右下腹肌紧张。 用手指在压痛明显部位慢慢压迫至深处，然后迅速抬起手指，病人即感到剧烈腹痛，即为反跳痛(Blumbery氏征)阳性，表示有腹膜刺激存在。 3．辅助检查 (1)实验室检查 ①血常规检查可发现白细胞总数及中性粒细胞计数升高，显著性增高是阑尾炎症严重的表现； ②尿常规检查可以了解有无泌尿系统感染、结石或糖尿病； ③粪常规检查则可弄清有无急性肠炎或痢疾。 3．辅助检查 (2)B型超声波检查 对提高诊断率及鉴别诊断具有一定意义。 (3)腹腔镜 近年来腹腔镜的开展，为急性阑尾炎的诊断开辟了一条新径，在鉴别诊断困难时，可利用微创的腹腔镜直视下进行检查，并可同时切除阑尾而达到治疗的目的。 4．鉴别诊断 临床上一些急性阑尾炎的表现可能很不典型，容易误诊误治。也有一些疾病，其临床表现酷似急性阑尾炎，故应进行鉴别诊断。常需进行鉴别的疾病有：右侧大叶性肺炎或胸膜炎、急性胃肠炎、局限性回肠炎(Crohn病)、急性肠系膜淋巴结炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎、卵巢滤泡破裂、右侧输尿管结石、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎及胆石症等。 治疗原则 根据患者的全身情况和阑尾炎的病理类型，可选择非手术治疗或手术治疗。 1．非手术治疗 急性单纯性阑尾炎和阑尾周围脓肿可选用中西医结合的非手术治疗，包括卧床休息、流质饮食、补液、应用有效的