平成20年3月日.docVIP

（様式５） 介護福祉士実務者養成施設設置計画書 １　名　称 ２　位　置 ３　設置者 （名称?所在地） 名　称 住　所 ４　設置年月日 ５　種類等 種　　　　類 １学年 の定員 学級数 １学級 の定員 修　業 年　限 第５号養成施設 養成施設指定規則第7条の2 （昼間課程?夜間課程?通信課程） ６　開講期間 ７　養成施設の長の氏名 ８　事務職員　　 の氏名 9　専任教員 （専任教員のうち教務に関する主任者には、氏名の前に◎印をすること） 氏　　　　名 年齢 担当科目 資格名 該当番号 教員調書 頁番号 10　介護過程Ⅲ（面接授業） を担当する教員 11　医療的ケアを担当する教員 12　その他の教員 13 開 講 科 目 　指定規則上の科目名 （時間数） 時間数 教育の内容の一部を他の養成施設等に 実施させる場合にあっては実施先の名称 人間の尊厳と自立 （５） 社会の理解Ⅰ （５） 社会の理解Ⅱ （３０） 介護の基本Ⅰ （１０） 介護の基本Ⅱ （２０） コミュニケーション技術 （２０） 生活支援技術Ⅰ （２０） 生活支援技術Ⅱ （３０） 介護過程Ⅰ （２０） 介護過程Ⅱ （２５） 介護過程Ⅲ （４５） 発達と老化の理解Ⅰ （１０） 発達と老化の理解Ⅱ （２０） 認知症の理解Ⅰ （１０） 認知症の理解Ⅱ （２０） 障害の理解Ⅰ （１０） 障害の理解Ⅱ （２０） こころとからだのしくみⅠ （２０） こころとからだのしくみⅡ （６０） 医療的ケア （５０） 合計 （４５０） 14 建 物 土地面積 教室等 の名称 （各室毎に記 入すること） 面　　積 共用先 （共用する場合についてのみ記入） 教室等 の名称 （各室毎に記 入すること） 面　　積 共用先 （共用する場合についてのみ記入） ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 建物延面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 15 教育用機械器具及び模型 実習用モデル人形 人体骨格模型 成人用ベッド 移動用リフト ?????????????????? 車いす 簡易浴槽 ストレッチャー 排せつ用具 歩行補助つえ 盲人安全つえ 体 体 床 台 台 台 槽 個 個 本 本 視聴覚機器 障害者用調理器具?食器類 和式布団一式 吸引装置一式 経管栄養用具一式 処置台又はワゴン 吸引訓練モデル 経管栄養訓練モデル 心肺蘇生訓練用器材一式 人体解剖模型 器 台 式式 式 台 体 体 式 体 16 面 接 授 業 施設名及び施設種 氏名（法人に あっては名称） 設　置 年月日 位　置 入所 定員 担当 教員 17　整備に要する経費 区分 整備方法 金額 土地 自己所有?寄付?買収?その他（ ） 千円 建物 自己所有?寄付?買収?その他（ ） 千円 設備 千円 合計 千円 18　資金計画 区分 金額 自己資金 千円 借入金 千円 その他（具体的に） 千円 合計 千円 （注１）10の面接授業を担当する教員及び11の医療的ケアを担当する教員の資格名欄には、介護福祉士、医師、保健師、助産師、看護師の資格を持つ者について記入すること。 また、医療的ケアを担当する教員の該当番号の欄には、 （１）　医療的ケア教員講習会修了者であって、かつ医師、保健師、助産師、看護師の資格を取得した後５年以上の実務経験を有する者 （２）　介護職員によるたんの吸引等の試行事業又は研修事業（不特定多数の者を対象としたものに限る。）における指導者講習会を修了した者であって、かつ医師、保健師、助産師、看護師の資格を取得した後５年以上の実務経験を有する者 のうち、いずれか該当する番号を記載すること。 （注６） 10の面接授業を担当する教員については、面接授業を担当する教員に関する調書を作成すること。また、医療的ケアを担当する教員については、医療的ケアを担当する教員に関する調書を作成こと。し、9の専任教員のうち教務に関する主任者が医療的ケアを担当する教員を兼ねる場合または面接授業を担当する教員を兼ねる場合にあっては、教務に関する主任者に係る教員調書のみ作成すれば足りるものとし、この場合、教務に関する主任者、医療的ケアを担当する教員又は面接授業を担当する教員である旨がそれぞれ確認できるようにすること。№ 教務に関する主任者に関する調書 養成施設名 氏名 生年月日 年齢（　　　歳） 最終学歴 （学部、学科、専攻） 担当予定科目 該当番号 実務者研修教員講習会 １．修了　　（修了年月：　　年　　月） ２．未修了 介護教員講習会 １．修了　　（修了年月：　　年　　月） ２．未修了 実務者研修教員講習会の講師 講習会実施主体名