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様式1 ＊受験番号 入学願書 北里大学 看護キャリア開発?研究センター長　殿 私は、北里大学看護キャリア開発?研究センター認定看護師教育課程 １．感染管理　　　　２．新生児集中ケア　　　３．慢性心不全看護 分野へ入学したく、ここに関係書類を添えて申請いたします。 西暦 年　　　月　　　日 　（自署） 印 様式2 ＊受験番号 個人調書 写真貼付欄 1.上半身脱帽正面向き 縦4㎝×横3㎝ 2.最近3ヵ月以内に撮影したものを貼付してください ふりがな 氏　　名 男?女 西暦　　　　年　 　月　 　日生　 満　　 　歳 現 住 所 〒　　　　－ TEL 携帯電話 勤務先 ふりがな 名称 所在地 〒　　　　－ TEL 職種 施 設 病床数： 床 職位 概 要 看護体制：　　　　対　１ 免許取得年月日 看護師：西暦 年　　　月　　日 保健師： 年　　　月　　日 助産師： 年　　　月　　日 号 号 号 学　　　歴　（高等学校卒業時から記入） 学　校　名 年月（西暦） 修業年限 年　　 月 年　　 月 年　　 月 年　　 月 年　　 月 年　　 月 様式31 ＊受験番号 氏　　　名 実務研修報告書 １．実務研修施設　（※受験申請者の経歴を記載する） （西暦で記入） 1-1） （ ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　　月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 職位： 合　 計 ヵ月間（　　　　年　　　ヵ月）　※2015年4月末日現在 1-2）うち認定看護分野歴（所属施設名、所属部署名、職位）※部署は認定分野を明確に記載すること。 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 年　　 月～　　　　年 　　月 （ ヶ月間） 所属施設名： 所属部署名： 職位： 合　 計 ヵ月間（　　　年　　　ヵ月）　※2015年4月末日現在 　注）合計欄は、1-1 、1-2 2か所とも記載する（様式3－2感） ＊受験番号 ２．認定看護分野歴における実務研修施設　概要 ※最低3年間の認定看護分野歴における施設の実績について記載。 施設が複数の場合、施設ごとに実績を記載する。（欄が不足の場合は複数枚に記載しご提出ください） 感染管理分野における実績　：　施設名（ ） 2-1 実施しているサーベイランスの種類 血管内留置カテーテル関連血流感染 有?無 尿道留置カテーテル関連尿路感染 有?無 手術部位感染 有?無 人工呼吸器関連感染 有?無 その他（ ） 2-2 感染コンサルテーションの年間事例数 感染コンサルテーション （ ）例／年 2-3 「医療安全対策加算」の有無 （※無の場合のみ、ICTチーム配置の有無及びICTミーティングやラウンドの年間回数を記載する。） 「医療安全対策加算」 有?無 ※ICTチーム配置 有?無 ミーティング （ ）回／年 ラウンド （ ）回／年 2-4 当該分野の認定看護師及び当該分野に関連する認定看護師?専門看護師の人数とその分野名称 感染管理認定看護師数 （ ）名 関連する認定看護師?専門看護師 （ ）名 分野名称（ ） ※上記該当者が無い場合、受験申請者自身が当該分野の実務研修において主に指導を受けた人 感染管理分野における実績　：　施設名（ ） 2-1 実施しているサーベイランスの種類 血管内留置カテーテル関連血流感染 有?無 尿道留置カテーテル関連尿路感染 有?無 手術部位感染 有?無 人工呼吸器関連感染 有?無 その他（ ） 2-2 感染コンサルテーションの年間事例数 感染コンサルテーション （ ）例／年 2-3 「医療安全対策加算」の有無 （※無の場合のみ、ICTチーム配置の有無及びICTミーティングやラウンドの年間回数を記載する。） 「医療安全対策加算」 有?無 ※ICTチーム配置 有?無 ミーティング （ ）回／年