破産同廃免責陳述書記載例.docVIP

陳述書 作成日　平成 　　 年　　　月　　　日 申立人（債務者）氏名 　　　　　　　　　　  私は，私の破産手続開始?免責許可申立事件について，以下のとおり陳述します（□を付した項は，該当するものの□に?を付す。）。 １　経歴等 　最終学歴 （ 　　 ）年（　　　）月（ 　　　　　　　　　　 ）　卒業 ? 中退 　最終学歴後の職歴（現在の職業はに記載する。） 就職年月 退職等年月 勤務先名?職種等 　現在の職業 □　ない。 □　ある（下記のとおり）。 会社等名 職種?役職 勤続年数 賃金月額 賞与（年間） 　　　　 円 　　　　 円 　上記以外の，申立人のその他の収入（年金，手当，養育料など） □　ない。　 □　ある（種類及び１か月当たりの金額を記載する。）。 ２　家族等の状況 　配偶者（内縁や別居も含む。），同居の親族 続 柄 氏 名 年齢 職業?学年 収入の種類と月額 ※「収入」欄は，収入の種類（給料，年金，公的扶助等）と月額を記載する。 　申立人と同じ家計で生活している者 ア　上記「配偶者，同居の親族」欄に記載の者 □　全員 □　一部（氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） イ　上記「配偶者，同居の親族」欄に記載した以外の者（親族でない同居人， 扶養している別居親族など） □　ない。 □　ある（次の者がいる。）。 関 係 氏 名 年齢 職業?学年 収入（月収） ※「収入」欄は，収入の種類（給料，年金，公的扶助等）と月額を記載する。 　申立人，家族等に関する特記事項（健康状態等） ３　申立人の生活状況 　現在の住居の状況 □　自己所有の家屋　　□　親族（親族名：　　　　　）所有の家屋（無償） □　借家?賃貸マンション?アパート □　その他 　申立人とその家族等の家計の１か月の支出 　 費　　　目 金 額 　 費　　　目 金 額 　 食　　　費 保険?積立 　 家　　　賃 　　　電気，ガス，水道料金 　 教　育　費 　 医　療　費 合計月額 　　　 円 　その他特記事項（親族からの援助の可能性等） ４　申立人の資産状況 　　現在の資産は，別添財産目録記載のとおり。 　これまでに誰かの相続人になったことは， □　ない。 □　ある（その内容は次のとおり）。 被相続人の氏名?続柄 相続で取得した資産  最近１年以内に退職したことは， □ ない。 □　ある。　退職した勤務先（　　　　　　　　　　　　　　　　　） その際，支給された退職金は， □　なかった。 □　金（　　　　　　　　）円だった（支給明細書等を添付）。  現在の勤務先に退職金制度は □ ない。 □　ある。 かりに，現在退職したと仮定した場合，支給される見込みの退職金は □　ない。 □　約（　　　　　　　　）円と見込まれる。 ※ この問いは，現実に退職することを命令するものではなく，単に，現在 仕事を辞めたと仮定した場合の理論上の退職金支給額を尋ねるだけです。 　最近１年以内に処分した資産（不動産，高価な動産等）は， □　ない。 □　ある（処分の内容は次のとおり）。 処分した資産 処分の相手 処分の年月日 代金等の額 　最近１年以内に離婚又は離縁したことは， □　ない。 □　ある。　平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日 その際に財産分与や慰謝料等の財産を受けたことは， □　ない。 □　ある（次の財産を受けた。）。 ５　申立人の負債の状況 現在の負債状況は，別添債権者一覧表記載のとおり。 　破産手続開始申立てに至った事情はつぎのとおりである（借金等ができたき っかけや負債が増加した経緯などを具体的に記載する。）。 　借金等の当時返済できる見込みが， □　なかった。 □　あった（返済方法，返済計画等を具体的に記載する。）。 　借金等の返済ができなくなった事情 　借金等を完済するのは無理だと思うようになった時期は， 平成（ 　　 ）年（　　　）月ころである。 ６　現在，債権者との間での裁判，差押え等は， □　ない。 □　ある（次の裁判等がある。）。 相手方（債権者） 裁判所名 事件の内容（差押え，支払督促，訴訟，調停など） ７