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如何早期识别糖尿病足病的高危因素 　　专家简介 　　冉兴无，教授、主任医师，硕士研究生导师，内分泌科副主任，糖尿病足诊治中心主任，胰岛素泵规范化治疗中心主任。兼任中华医学会糖尿病分会中青年工作委员会副主任委员，糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组副组长等职。《中华糖尿病杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》等多家杂志编委和特邀审稿专家。作为课题负责人承担国家自然科学基金课题一项，省级科研课题9项，国家药品与食品监督管理局课题10项，国际多中心合作课题一项；上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目子课题2项；作为主研人员承担国家“十一、五”攻关课题1项，完成国家“九五”攻关课题子课题1项及“十五”攻关课题1项，国家自然科学基金课题3项，中国循证医学中心课题1项，国家药品与食品监督管理局课题8项。目前已在国内外学术期刊发表文章155篇，主编和参编医学书籍11部，作为课题负责人荣获四川省及成都市科技进步奖三等奖各一项。主要研究方向：糖尿病慢性并发症的基础与临床研究。 　　糖尿病足病（diabetic foot，DF）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者最严重和痛苦的并发症之一，一旦发生，会增加患者医疗费用和社会救助需求；同时降低患者生活质量，缩短生存时间。据报道，约15%～25%的DM患者在一生中会发生DF[1]，全世界每年估计有超过100万的糖尿病患者需要截肢，大约每30秒就有一个大的截肢事件[2]，DF截肢患者5年病死率高达39%～80%[2]。然而在临床上，DF的治疗十分棘手，因此我们常常强调，对于DF，预防其发生甚于治疗，这就要求临床医师早期识别DF发生的危险因素，及时干预，进而预防DF的发生。那么，在临床上如何早期识别DF发生的高危因素呢？以下通过病例进行分析。 　　病例摘要 　　患者，男，70岁，患2型糖尿病15年，双下肢小腿肿胀2年，左侧内踝溃疡3月余。患者先后服用多种口服降糖药，血糖控制不祥。 　　5年前患者出现四肢肢端对称性麻木、疼痛，疼痛为烧灼样，在当地医院就诊，改用胰岛素控制血糖，同时给予扩血管、营养神经等治疗，症状缓解。其后坚持应用胰岛素控制血糖，偶测空腹血糖为9～12 mmol/L。诉四肢肢端对称性麻木感加重并向近端蔓延，同时出现双下肢冷感。2年前，双小腿肿胀，在当地医院行肝、肾功能，血管彩超及其有关检查均未发现异常，未予治疗。3月前，出现左侧内踝皮肤溃疡，再次到当地医院住院治疗，效果欠佳。每天吸烟20支，吸烟40年，未戒烟。 　　入院查体：血压152/90 mm 　　 Hg，双侧颈动脉、锁骨下动脉以及脐周可闻及血管杂音，桡动脉搏动正常。心肺腹部未见异常。双膝反射减弱，踝反射消失。膝以下皮肤色素沉着，以内踝部位明显，双小腿轻度凹陷性水肿，皮温升高，肢体下垂时皮肤颜色变红，随时间延长变为紫红色，平卧时肢体皮肤颜色有所消退但不能恢复正常，抬高肢体15度时约30秒皮肤颜色恢复正常。双足趾畸形，足趾上翻，趾间皮肤相互挤压，右足第三趾压迫第二趾；双足背动脉减弱，胫后动脉未扪及。左足内踝部见6 cm×4 cm大小的溃疡，表面无分泌物，无异味（见图1）。入院后查肝、肾功能正常，尿常规蛋白（－），尿白蛋白/肌酐为70 μg/mg；空腹血糖13 mmol/L，HbA1c 10.3%，血尿酸560 mmol/L。血脂谱示TG 1.8 mmol/L，TC 7.0 mmol/L，HDL-c 0.67 mmol/L，LDL-c 4.21 mmol/L。双下肢动脉彩超检查显示股、?动脉可见斑块形成，双下肢静脉未见异常。肌电图检查示双下肢周围神经损害。 　　糖尿病足溃疡形成的危险因素及作用机制 　　糖尿病足病溃疡形成的机制并不十分明确，一般认为与高龄、糖尿病周围神经病变、周围血管病变、外部的刺激或损伤、持续高血糖、高尿酸水平、足部皮肤病变以及足部畸形和关节活动受限等有关[3]。 　　1 糖尿病运动神经病变引起下肢胫部和足部肌肉及肌腱牵张失衡、肌群萎缩，致关节活动障碍、步态异常和足部畸形，继而足部压力分布出现异常，特定部位压力异常增高。当感觉神经受损，高压部位失去保护性感觉，反复摩擦或其他微小外伤可持续作用于该部位，导致胼胝等形成，后者进一步加重足部压力的异常分布，出现压力升高→胼胝→压力再升高的恶性循环，引起胼胝出血、水泡和轻度足损伤，久之易出现足部慢性溃疡。自主神经病变可引起足部皮肤血管舒缩障碍和腺体分泌不良，导致足部少 　　汗、干燥、裂纹甚至皲裂，皮肤完整性受损，病原菌易入侵造成足部感染，同时因感觉神经病变合并存在，损伤因素可持续作用，易导致溃疡发生。 　　2 糖尿病并发周围血管病变时下肢大血管发生粥样硬化甚至继发血栓形成，导致管腔狭窄血流阻塞，长期反复受外界机械压力作用可致狭窄的管腔进