台北縣藥師公會會員證明申請書 -.docVIP

新北市藥師公會　　　 會員基本資料表 ◎個人基本資料： 公會別 新北市 會籍號碼 1 1 入會日期 民國 年 月 日 □新加入 原屬 公會 藥師公會 原屬公會 退會證明書 字第　　　號 □轉 復 會 年　 月 　日發 姓　　　　名 身　分　證　字　號 出　生　地 性別 出　生　日　期 省 縣市 男女 民國 　　　年　　月　　日 ◎聯絡方式： E-Mail （每周五公會寄會訊） 手機 通訊地址 □□□ 通訊電話 戶籍地址 戶籍電話 修習中藥學分◎會員入會宣誓詞 　　余誓以至誠，透過藥學專業，奉獻所學。以增進人類福祉、減少人類苦痛為目標。並傾全力善用所學知識及技能，服務社會大眾及其他醫療同仁。亦竭盡所能終身學習，追求新知，維持專業能力，以最高道德標準，恪遵各項藥事法規及新北市藥師公會章程，克盡藥師的社會責任 謹誓。 ◎切結書 　　立切結書人願遵守下列規定 一、依據藥師法規定，藥師係親自自營/駐店管理於上述執業處所，須親自執行業務，如有掛牌情形，願接受相關法令處分無異議，並願放棄一切先訴抗辯權。 二、如參加連鎖/加盟之藥局/公司，身份為負責人或管理人，往後如與公司發生財務、法律、醫療糾紛，必須自行處理，公會概不介入。 三、如需申請健保特約藥局，按中央健康保險局「全民健康保險特約藥局」相關法規辦理。 　　如有不實或擅自變更申請事項者，願接受有關法令以及新北市藥師公會章程之處分而無異議，並願放棄一切先訴抗辯權，嗣後無論任何情形，亦不得有民事追訴之情形。恐口說無憑，特立此切結書存放新北市藥師公會為憑。 立誓人暨具切結書人： 簽名、蓋章 照片