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第十七讲 防治研究的设计和评价 教学内容 防治研究的重要性 常用防治研究的设计方案 随机对照试验（重点） 自身前后对照试验 交叉试验 序贯试验 多中心临床试验 防治研究证据的评价与应用（重点） 教学要求 了解防治研究的重要性。 掌握随机对照试验的设计要点。 一、防治研究的重要性(了解) 防治措施是否有效？ 判断的依据： 基础研究： 动物实验，动物与人体差异？ 人体的病理和生理学研究 我们对疾病的发病机制是否真正了解？ 很多疾病是复杂的，多病因的 防治措施可能对人体产生多方面的影响，总体结果如何？ 经验，可靠吗？ 临床试验是新医药产品从临床前发现到普遍应用的必经之路。 新医药产品的临床前测试仅能预测其对人体的治疗效应及副作用。平均来讲，进入临床测试阶段的新药，只有 1/14 能够最终引入临床应用。 高脱落率的主要原因是未预见到的不良反应及疗效不足。临床前实验室及动物研究仅能部分说明对人体的疗效。 因此,所有的防治措施在进入医学实践之前都必须经过严格的、科学地评估。 如何进行临床研究：设计和测量 研究方法必须是严格、科学的 如何对已有的临床研究证据进行评价，应用于自己的病人？：评价和应用 防治研究的主要内容（熟悉） 新药物、新疗法的临床疗效评价 评价几种疗法的优劣 判断某种药物是否过时 澄清某些治疗中有争议的问题 选择最佳治疗方案 评价新治疗措施的副作用 二、临床防治研究的设计方法 临床防治研究常用的设计方案类型 类 型 亚 型 论证强度 实验性研究 　 1.随机对照试验 　 2.半随机对照试验 　 3.交叉试验 4.自身前后对照试验 　 5.非随机对照试验 强 观察性研究 分析性研究 　 7.队列研究? 　8.病例对照研究 描述性研究 　 9.现况研究 　 10.综述或专家意见 　11.病例报告 中 ? 弱? ? 低 设计方案的选择（熟悉） 根据研究的目的和条件，选择合适的设计方案。 要兼顾科学性和可行性。 尽量选择论证强度高的设计方案类型，保证研究结果是真实可靠的。 同时所选的研究方案在研究条件、对象来源、人力、财力和物力等要有所保障。 临床试验不能用来解决所有的临床问题。 每一种研究方法都应得到充分的发展和重视。各种研究在优势上互补的，当一种研究不能满意地回答某类研究问题时，另一种研究恰好会克服前者的局限性。问题的关键是，针对我们解决具体问题，哪一种方法能够提供切合实际的、可靠的、有用的证据。 ⑴描述性研究 反应停销售的地区分布和时间分布与疾病的发生一致。 提示：反应停与疾病可能有联系——病因线索。 ⑵分析性研究：队列研究 ⑶分析性研究：病例对照研究 ⑷随机对照试验 (Randomized Controlled Trial, RCT)（掌握）★★★ ①简史（了解） 1948年，在英国医学研究会的领导下开展了世界上第一个临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），即“链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验”，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。 RCT的出现是临床流行病学发展新纪元的里程碑。 RCT被奉为评估医学干预效果的金标准。 临床流行病学以随机对照试验作为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论，带动了临床科研的全面发展。 但是过去三十年间，RCT发表量增加了12倍以上，而相同时期内PubMed 出版物总量只增加了3 倍（见图示）。 临床试验越来越普及，而且有理由相信未来会进一步快速增加。 ②设计模式 结果分析 ③设计内容 研究对象 样本含量 随机化分组 基线资料 疗效衡量的指标及终点 随访和资料收集 盲法 结果分析和解释 医德问题 1.研究对象的选择 来源 优缺点 以医院为基础的研究对象 门诊病例 住院病例 多所医院协作 容易获得； 节省费用； 依从性好； 选择偏倚 以社区为基础的研究对象 代表性好；不易获得；依从性差 病例的诊断：明确、统一、标准 纳入标准（conclusion standard） 研究对象的年龄、性别、诊断、疾病的分型和严重程度等方面。 排除标准(exclusion standard) 当所选病例患有另一种影响疗效的疾病时； 病例的类型、严重程度、诊断不符合诊断标准；严重的合并症、并发症；预后差(可能导致病人退出原分配的治疗组)； 对治疗有禁忌、过敏者； 最近3个月参加过其他临床试验； 不具有法律能力或法律能力受到限制； 妊娠或哺乳病人； 有证据显示病人的不可信赖； 研究者认为不适合参加该试验的任何其他情况等。 患者的知情同意(Informed