第七版妇产科-第十二章妊娠晚期出血.doc

第十二章妊娠晚期出血 第一节前置胎盘 　　 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(一acen组prima)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一．是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率20世纪60—80年代为O 22％～O 27％。1992年报道为0．24％一1 57％。 　　 【病因】可能与下列因素有关。 　　 1子宫内膜病变与损伤如产樨感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖官产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段。 　　 2．胎盘面积过大如双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。1992年报道前置胎盘患者中有流产史者占72．73％。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。 　　 3胎盘异常如副胎盘，主要胎盘虽在官体部，而副胎盘则可位于子宫下氍近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄，直径达30啪，能扩展到子宫下段，其原因可能与囊胚在子宫内膜种植过深．使包蜕膜绒毛持续存在有关。 　　 4受精卵滋养层发育迟缓位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育形成前置胎盘。 　　 【分类l以胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3种类型(图l 2-1)。 　　 l完全性前置胎盘(eomplel”placents畔Ma)或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。 　　 2．部分性前置胎盘(partial d舢诅prae“8) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。 　　 3．边缘性前置胎盘(ma蛹m p’lacenta praeⅣia)胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。 　　 必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类也可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此．目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。 　　 【临床表现l 　　 1．症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次 　　 一135—{1)完全性前量胎盘 　　 圆部分性前置胎盘 　　 渤边缘性前置胎盘 　　 图12—1前置胎盘类型流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。阴遭流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型关系密切。完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周左右，反复出血次数频繁．量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠卯一40周或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先嚣部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。 　　 由于反复多次或大量阴道流血，患者出现贫血，贫血程度与出血董成正比，出血严重者可发生休克，还能导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。 　　 2体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象。腹部检查见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部^盆，故先露部高浮，约有15％并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 　　 【诊断】 　　 l病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大。 　　 2体征根据失血量而不同，多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外．腥部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧．严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在子宫下段后壁时则昕不到。 　　 3．阴道检查仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输 　　～136—液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查。 　　 检查方法：严格消毒外阴后用阴遭窥器检查，观察有无阴遒壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹鹰部轻轻触诊，若扪及胎先露部可以排除前置胎盘，若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。若宫口已部分扩张，无恬动性出血。可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎。注意胎盘边缘与宫口的