第四节_肠痈详细分析.ppt

肠痈（急性阑尾炎）诊疗方案及围手术期中医治疗方案 一、概述 中医定义：肠痈是发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。 临床上西医的急性阑尾炎、回肠末端憩室炎、克隆氏病等均属肠痈范畴。 特点：腹痛起于胃脘或脐周，数小时后转移到右下腹，伴发热、呕吐、恶心，右下腹持续性疼痛并拒按。 该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性。 一、概述 中医文献认识 《素问·厥论》：又有“大肠痈”、“小肠痈”、“盘肠 痈”、“缩脚肠痈”、“直肠痈” 《金匮要略》：对肠痈的未成脓和已成脓的辨证、 鉴别、治法有了较详细的论述。 《医宗金鉴》：认为肠痈是湿热、气滞瘀血注于肠 所致 二、病因病机 总由气机不畅，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐所致。 饮食不节 饱食后急剧奔走或跌扑损伤 寒温不适 情志所伤 西医学认为本病主要是阑尾官腔阻塞和细菌入侵，导致阑尾血运障碍，细菌繁殖，炎症侵润，阑尾水肿、渗出、缺血、坏疽。 三、分型： 急性单纯性阑尾炎； 急性化脓性阑尾炎； 坏疽性穿孔性阑尾炎； 阑尾周围脓肿。 四、临床表现 初期：约70-80%的患者具有典型的转移性腹痛。初起脐周或上腹部疼痛，较轻，位置不固定，呈阵发性，经数小时或1日后疼痛转移至右下腹，痛处固定，持续，并阵发性加重，拒按，腹肌挛急。绝大多数患者腹痛初起即在右下腹。伴微热（体温38℃左右）、恶心、呕吐、纳差，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。经穴触诊在双侧足三里、上巨虚穴附近可有压痛点。 酿脓期：腹痛，腹肌挛急加重，右下腹明显压痛、反跳痛，或右下腹有痞块，伴壮热不退，恶心、呕吐、纳呆、便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 溃脓期：腹痛弥漫至全腹，全腹肌挛急，压痛、反跳痛。高热不退，自汗口渴，恶心、呕吐、便秘或似痢不爽。全身感染中毒症状。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。 变证：1）慢性肠痈；2）腹部包块；3）湿热黄疸（延误治疗可发展为肝痈） 阑尾炎模式图 五、实验室检查： 血常规检查：白细胞总数、中性粒细胞升高。炎症侵及腹腔时，白细胞常常升至18×109/L。 尿常规检查：一般正常，但阑尾与输尿管或膀胱靠近，尿中可出现少量红、白细胞。 腹部B超、CT影象学检查，可发现肿大的阑尾或脓肿。 诊断学腹腔穿刺检查对诊断有一定帮助。 西医诊断标准： 1、转移性右下腹疼痛 初起上腹或脐周痛，数小时或10小时转移到右下腹痛。 2、胃肠道症状 恶心、呕吐，有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。 3、全身症状 乏力、发热（达38℃左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和黄疸。 4、腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后，右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘与脐连续的中外1/3交点）。右下腹包块，提示阑尾脓肿形成。 5、病理体征 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验阳性，直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。 6、实验室检查 白细胞总数、中性粒细胞升高。尿常规检查一般正常，尿中少量红、白细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。腹部B超、CT影象学检查，可发现肿大的阑尾或脓肿。 六、鉴别诊断： 胃、十二指肠溃疡穿孔 右输尿管结石 妇产科疾病 1、宫外孕2、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂3、卵巢囊肿扭转4、急性输卵管炎 此外，有时还需要与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。 七、中医症候诊断及辩证治疗  （一） 内治 （1）瘀滞证 主证：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。 治法：行气活血，通腑泻热 方药：大黄牡丹汤 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g（冲服）、赤芍15g、红藤30g。 （2）湿热证 主证：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包快；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘溲赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或滑数。 治法：通腑泻热，利湿解毒。 方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、蒲公英 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、 芒硝9g（冲服）、红藤30g、银花20g、紫花地丁30g、连翘15g、乳香10g、没药10g、元胡15g、甘草6g、败酱草30g、蒲公英30g。 （3）热毒证 主证：腹痛剧烈，全腹压痛，反跳痛，腹皮挛急；高热不退，自汗口渴，恶心、呕吐、便秘或似痢不爽。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。 治法：通腑泻热，养阴清热 方药：大黄牡丹汤合透脓散加减 大黄10g、桃仁12g、丹皮15g、冬瓜仁30g、芒硝9g（冲服）、黄芪30g、穿山