医院病历书写要求格式(修订).doc

目 录 第一章 病历书写基本要求 1 第一节 病历、病案的概念 2 第二节 病历的价值及书写意义 2 第三节 病历的分类及组成 3 第四节 病历书写原则及基础要求 4 第五节 打印病历内容及要求 6 第六节 病历书写规范与既往要求不同之处 6 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 8 第三章 入院记录书写要求及格式 11 第一节 入院记录的内容要求及书写格式 11 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 15 第三节 24小时入出院记录书写要求及格式 17 第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 19 第四章 病程记录书写要求及格式 20 第一节 首次病程记录书写要求及格式 21 第二节 日常病程记录书写要求及格式 22 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 23 第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 24 第五节 交 接 班记录书写要求及格式 26 第六节 转科记录书写要求及格式 28 第七节 阶段小结书写要求及格式 30 第八节 抢救记录书写要求与格式 31 第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 32 第十节 会诊记录书写要求及格式 33 第十一节 术前小结书写要求及格式 36 第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 37 第十三节 手术记录书写要求及格式 39 第十四节 术后首次病程记录书写要求及格式 41 第十五节 出院记录书写要求及格式 41 第十六节 死亡记录书写要求及格式 43 第十七节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 44 第一章 病历书写基本要求 第一节 病历、病案的概念 “病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。 目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。 对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第二，病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。因此，不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料都是病历（病案）资料。 第二节 病历的价值及书写意义 一、病例的价值 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。 病历不但真实反映病情，也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 （一）对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。 （二）对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。 （三）在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 （四 在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病历的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义有时会远远高出教科书或直接检查病人。 （五 在科研方面 医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻求最佳的诊疗及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病例中，如此周而复始、循环不已，促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 （六 在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医务人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查管理和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和治疗统计的可靠数据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 （七）在法律证据方面 1、病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所引起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。 2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情