診療用x線装置設置届（様式24号）.docVIP

様式第２４号 年 月 日 徳　島　県　知　事　 殿 管　理　者 住　所 氏　名 印 医療機関の電話番号 診 療 用 エ ッ ク ス 線 装 置 備 付 届 次のとおり，エックス線装置を備えたので、医療法第１５条第３項及び医療法施行規則第　 ２４条の２の規定により届け出ます。 医 療 機 関 の 名 称 所在地 診 療 用 エ ッ ク ス 線 装 置 に 関 す る 事 項 装置の製作者名 型　式 台 数 エックス線高電圧 発生装置の定格出 力（管電圧は波高 値） 変圧器式 ｋＶ 連 続 ｍＡ ｋＶ 短 時 間 ｍＡ 　　　秒 蓄 放 式 最高充電電圧 ｋＶ 等価容量 μＦ エックス線管の数 エックス線管の 用途 管球（１） 管球（２） 備 付 年 月 日 年　　　月　　　日 診 療 用 エ ッ ク ス 線 装 置 の 放 射 線 障 害 の 防 止 に す る 構 造 設 備 の 概 要 医療法施行規則第３０条第１号に規定するエックス線 管及び照射筒の遮蔽 管球（１） 有　?　無 管球（２） 有　?　無 利用線錐の総濾過 ???????????? 当量 ???????当量 ????????????　　当量 ???????当量 透 視 装