儿童受试者同意书 .docVIP

青少年參與研究意願書暨家長知情同意書 範例 為求尊重12歲以上（含）~未滿20歲者的自主表達意願及感受我們誠摯建議，當您的研究參與者未成年人時本旨在輔助口頭的告知同意說明研究計畫主持人親自或適當訓練的研究人員以和家長能夠理解的語調、口氣、斟酌場地的合適性等，逐項且回答疑問給足夠時間考慮是否參加。 請研究計畫主持人參考本後，依據研究內容適當調整，呈現為要。 請將本書配合「學校教師協助研究說明書」。 無論青少年及家長是否同意參與研究，我們竭誠建議您仍與保持良好互動關係， 請研究計畫主持人留心上述事項，設計完本同意書之後，刪除此方框 親愛的○○ （）您好!我們是○○大學○○系所的研究團隊，研究計畫主持人為○○○老師（表明身分）。我們邀請協助我們進行有關的（簡明清楚地表達研究目的）。能夠有機會獲得更、更的（瞭解參與研究的價值）。 竭誠邀請能在評估下列資訊後，參與我們的研究出問題，:（提供充足的資訊，讓青少年自主判斷） 計畫名稱：（必要資訊） 臺南地區國高中的社團活動與休閒時間安排之相關性研究 計畫主持人、所屬單位：（必要資訊） ΟΟ大學ΟΟ系所 ΟΟΟ教授 聯絡電話:○○○-○○○○，E-mail: 計畫共同主持人、所屬單位：（必要資訊） ΟΟ大學ΟΟ系所 ΟΟΟ教授 聯絡電話:○○○-○○○○，E-mail: 計畫經費補助單位：ΟΟΟΟ（必要資訊，宜「事前」告知） 我們的研究內容是有關……（必要資訊，請明列研究參與者的招募條件） 國高中少男少女在校的時間較長，因此，「社團活動參與」有機會成為安排個人休閒活動的重要選擇。目前，教育政策也將在學少年的社團活動，列為關注的重點。為了瞭解臺南地區國高中學生，參與社團活動的型態和想法，與個人休閒時間安排之間的關聯，我們希望能夠訪問臺南地區12歲以上、未滿20歲、仍就讀國中或高中的100位少年夥伴。 這個研究將會怎麼進行呢?（必要資訊） 在家長同意後，您意願參與，我們將會進行下面的安排： （一）時間及地點社團活動時間。 （二）參與方式請您填寫一份20題的問卷，填寫時間約需30分鐘（表明時間/次數），問卷內容請參見附件一（附件應有問卷），並視情況個別訪談。 （三）錄音 為了資料紀錄的正確性，訪談時我們會錄音或錄影。如果您不願意錄音或錄影，或中途想停止，可以隨時提出，我們會尊重您的自主意願。 同意不同意同意不同意（四）您提供的資料將受到妥善保密!（保密承諾） 我們會學校老師轉交同意書與研究資料，學校老師只是「協助」而已，無論您是否參加研究，皆不影響任何學業成績、老師對您的觀感。如果您有其他顧慮，請一定要讓我們知道喔!（釐清學校及教師的協助範圍，避免誤解「必須因為學校老師的緣故參加研究」） 關於您提供的資料（採取「匿名」的無記名問卷，用碼取代真實的姓名），我們會負起妥善保密的責任，不會向任何人透漏。 我們會保護您的福祉，且尊重意願：（必要資訊） 參與這個研究，不會對的身體傷害（誠實告知參與的風險），在的過程，想要退出研究，我們會完全尊重的意願。即便結束，有任何問題，（尊重研究參與者的決定、退出資料的規劃）。 ： 完成，我們會提供文具禮盒或；中途，我們也會提供一份小文具，。（避免利誘，提具補償的規劃：內容/方式/獲得階段/部分補償）：（必要資訊） 您所提供的問卷資料，我們將在輸入電腦且編碼（或是加存可辨識個人的姓名或學號）後，妥善保存在設有密碼的硬碟或電腦裡，的真實姓名及個人資料將不會出現在報告上 這個實驗可能衍生的商業利益及應用之約定：（若預期沒有衍生的商業利益，請刪除本項） 未來研究成果雖可能申請專利（或提供給相關的產品製作廠商參考），但無法確知是否獲利，恕無法提供任何利益給您。 感謝心閱讀，請決定是否參與研究。但如同意，亦無須感到為難！ 研究參與者簽署欄：（必要） 我， 簽名： 日期： 年 月 日 家長/監護人簽署欄：（必要） 我已瞭解研究，及可能的效益與，同意孩參加。家長簽名： 日期： 年 月 日 研究團隊簽署欄：（必要欄位） 研究團隊已向研究參與者詳細說明研究目的、過程、可能的益處、潛在傷害或不舒服、補償資訊，及可隨時終止或退出的權益。 本同意書一式兩份，將由雙方各自留存，以利日後的聯繫用途。 計畫主持人/共同主持人/研究人員簽名： 日期： 年 月 日 注意：的法定代理人無法閱讀時，應由「見證人」在場參與有關研究參與者同意的討論，確認研究人員已將研究內容向法定代理人清楚解釋，並確定其同意是完全出於自由意願。計畫相關人員不得為見證人。（不適用可刪除） 見證人姓名： 聯絡電話： 國立成功大學人類研究倫理審查委員會105.04.25版