台北市特殊教育学生社工个案管理申请及评估表.docVIP

臺北市 （校名） 提報特殊教育學生社工個案管理申請及評估表 親愛的老師： 台北市教育局特殊教育學生專業團隊中，除了有語言治療、職能治療……，還有一群專業而又有經驗的社工師，能協助你輔導家庭功能不佳的學生，如果你有這個需要，請填妥下表，我們將盡速與你聯絡並展開對個案及案家的評估。 為了提供較佳品質的服務，審慎的評估是有必要的，我們將盡可能的協助你，而不是干擾你的教學，期待與你攜手合作。 台北市特教學生社工個案管理中心敬上 93.06.25修訂 學 生 基 本 資 料 姓 名 性別 □男 □女 聯絡電話 出生日期 　年 月 日 身 份 證 字 號 監護人 姓名 關係 住址 主要聯絡 人姓名 關係 住址 是否已領有身心障礙手冊：□是 □否 是否為資賦優異學生： □是 □否 障礙類別： 障礙程度：　　　　度 目前就讀學校： 科別： 年級：　　　年級 目前教育安置：□普通班 □特教班 □資源班□其他 學 生 及 家 庭 問 題 陳 述 就 養 家 庭 功 能 □因家庭親子關係不佳，而對學生造成 影響 □因父母關係不佳，而對學生造成 影響 □因手足關係不佳，而對學生造成 影響 □因單親照顧品質不佳，而對學生造成 影響 □因隔代教養品質不佳，而對學生造成 影響 □因家庭經濟困難，而對學生造成 影響 □因父母教養知能，而對學生造成 影響 □因家中另有其他身心障礙成員，而對學生造成 影響 居住 環境 （請描述居住環境內對學生所造成的影響） 課後 安置 □因流連電玩場所，而對學生造成 影響 □因參與幫派，而對學生造成 影響 □因家中無人照顧，而對學生造成 影響 就 醫 健康就醫 □需定期就醫治療但未就醫，而對學生造成 影響 □需規則問診服藥但未服藥，而對學生造成 影響 □因濫用藥物或成癮行為，而對學生造成 影響 其他 （非上述行為請個別說明之） 學 校 已 提 供 服 務 （可複選） □學生家庭訪視或輔導： □學生認輔協助： □召開個案討論 研討 會： □召開特殊教育推行委員會： □學生經濟補助申請： □其　　他： 曾 轉 介 單 位 （可複選） 是否中輟：□是 □否 是否已通報：□是 □否 通報單位： □申請相關專業團隊協助： □申請特教資源中心協助： □其　　他： 期待 個管 中心 協助 重點 家長 對個 管接 受度 □已告知且願接受個管服務 □已告知但未有心理準備將有個管服務 □未告知會有個管服務介入協助，原因： 評 估 人 員 輔導主任姓名： 聯絡電話： 導 師 姓 名 ： 聯絡電話： 資源教師姓名： 聯絡電話： 認輔教師姓名： 聯絡電話： 巡輔老師姓名： 聯絡電話： 特教組長姓名： 聯絡電話： 校長： 輔導主任： 特教組長： 填表日期：　　年　　月　　日 填表人： ?備註：本表一份送各區社工個案管理中心、一份送教育局，一份學校留存。