2013年大竹县大骨节病调查表.docVIP

表1 7~12岁儿童X线检查结果登记表 大竹 县（市、旗） 乡（镇） 村 序号 X线编号 姓 名 性别 年龄 临床诊断 X线诊断 正常 干骺端 骨骺 骨端 腕骨 三联征 填写说明：临床诊断栏正常填“0”、I度填“1”、II度填“2”、III度填“3”。X线诊断栏正常填“0”、干骺端、骨端、骨骺、腕骨阳性按照严重程度分别在相应位置“+”填“1”、“++”填“2”、“+++”填“3”、三联征者填“4”。 表2 大骨节病监测村级基本资料调查表 县（市、 ） 乡（镇） 村 现户数： 户 现人口数： 人 712岁： 人 [近三年人均收入] 年： 元； 年： 元； 年： 元 [近三年耕种情况（亩）]总耕地面积： 年 水稻： 小麦： 青稞： 玉米： 经济作物： 年 水稻： 小麦： 青稞： 玉米： 经济作物： 年 水稻 小麦： 青稞： 玉米： 经济作物： [近三年主食] 年大米食用比例占 %；面粉占 % ；其它占 %；主食购入比例 % 年大米食用比例占 %；面粉占 %；其它占 %；主食购入比例 % 年大米食用比例占 %；面粉占 %；其它占 %；主食购入比例 % [退耕还林（草）] 完成数 亩,占原有耕地比例 % [改种经济作物] 完成数 亩,占原有耕地比例 % [易地育人] 上学适龄儿童： 人；易地上学： 人；迁移地点： [是否补硒] 是 ；否 补硒方法： 补硒时间： 年到 年 补硒对象： ； 受益人口： 人 填表要求： 1不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。 2主食购入比例指市场购买或国家供应粮占全年食用口粮的百分比；补硒方法指口服硒片、硒碘盐、富硒食物，补硒对象指全体村民或儿童或育龄妇女等；补硒受益人口指实际服硒人员；易地育人指政府统一安排到城镇或非病区学校上学，不再食用自产粮的病区儿童；退耕还林（草）和改种经济作物均为监测调查时以前的。 调查人： 填表时间： 年 月 日