肾内科甲基强的松龙的临床应用案例.pptVIP

肾内科甲基强的松龙的临床应用 福建医科大学附属第一医院 江德文副教授  ★糖皮质激素作用机制 ★甲基强的松龙（MP）冲击疗法 ★甲基强的松龙（MP）常规疗法 糖皮质激素（H）作用机制 1、基因效应（经典的受体介导的激素作用） 进入 激素（磷脂类物质） 胞浆内激素受体（GR）结合 细胞膜 （H+GR+hsp90) GR活化与HSP90分离，H+GR复合体→进入细胞核与特 异性DNA位点（激素反应性片段）结合→启动基因转录， 合成各种蛋白质 经典的受体介导激素作用结果包括 ⑴H激活基因转录：Annexin的家族，内 核酶，中性内肽酶和ACE。 ⑵H抑制基因转录：抑制细胞因子合成：TNF，IL2和IL6；iNO合成酶，环氧化酶2，NFkB结合，抗炎因子（脂皮质素1,磷酸酶A2）。 2、非基因的受体介导效应 激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳 定效应作用。这种作用快（7.5min）,峰值3h。 通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用。 H.这种快速、特异性非基因作用，其机制可 能是通过对下丘脑/垂体的ACTH分泌产生负 反馈，以及行为效应，心血管效应完成的。 3、非基因的生化效应： 激素（MP）溶解于细胞膜，活化膜结合蛋白→细胞内ATP↓→抑制钙和钠跨膜转运→细胞内游离钙↓导致氧化磷酸化藕联的解离→抑制、干扰了淋巴细胞的活化和增生。这些作用解释大剂量激素（MP）成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化。 激素的上述三大机制可以产生下列效应： ①调节细胞生成、物质代谢及水、电解质平衡 ②抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集 ③抑制致炎因子产生 ④抑制抗体的产生和作用 ⑤降低补体水平 甲基强的松龙（MP）冲击疗法 1、适应症 ①急进性肾小球肾炎（RPGN）Ⅱ型和Ⅲ型 ②重症狼疮活动：狼疮性肾炎肾功能急剧坏转（新月体、ATN），血小板明显减少有出血倾向;心脏受累，心率紊乱或重度左心衰等。 ③重症ANCA相关性小血管炎;肾功能急剧坏转或咯血等 ④难治性肾病综合征（仅适于某些病理类型）：如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎，曾经对它有效的 难治性肾病综合征（肾脏病理类型至关重要 如膜性肾病等）对激素无效或其预后无益者，尽可能不用MP冲击，避免带来严重的激素副作用 ⑤肾移植术后及排斥反应 ⑥重症紫癜性肾炎：表现为RPGN，新月体数>50 % 治疗组：MP（1g/d×3d,第1.3.5月） 改隔日强的松（0.5mg/kg/d×6个月）对照组：一般治疗结束时治疗组蛋白尿明显减少，并随访6年治疗组肾脏存活率（81%）明显高于对照组（64%，p=0.084). IgA肾病（CR≤1.5mg/dL,尿蛋白质1.0～ 3.5g/d)(意大利多中心） 2、禁忌症 ①不能控制的感染 ②未控制的高血压 ③活动性消化性溃疡 ④新近腹部手术 ⑤精神病 ⑥产褥期 ⑦角膜溃疡、青光眼 ⑧糖尿病 3、方法 MP10－15mg/kg/d(500-1000mg) +5%Gs300ml静滴（ >1小时）qd × 3天，根据病情需要再予以第2-3疗程。往往配合CTX联合冲击。 4、副作用 ①感染 ②钠、水潴留、电解质紊乱 ③精神异常 ④高血糖 ⑤胃肠出血或穿孔 ⑥严重高血压、心律失常、肺水肿、充血性心力衰竭 ▲甲基强的松龙的常规疗法： 表1、 适应证 争议 非适应证 原发性肾病　 肾病综合征　 　 慢性肾炎　 急性肾炎 　　　　　　 急进性肾小球肾炎　　　　 隐匿性肾炎 继发性肾病　 狼疮性肾炎　 紫癜性肾炎 　 糖尿病肾病 　　　　 系统性血管炎（GPS）　乙肝相关性肾炎　 肾淀粉样变 多发性骨髓瘤