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“世界艾滋病日”活动调查问卷 编号： 性别： 年龄： 现住址： 人群类别：①城市居民 ②校内青少年 ③校外青少年 ④流动人口 ⑧其他 民族：①汉族 ②少数民族 文化程度：①小学以下 ②小学③初中④高中中专⑤大专及以上①上学 ②工作 ③退休 ④无业 关于本次现场活动—— 1、本次活动的主题是： ①相互关爱，共享生命遏制艾滋，履行承诺关注妇女，抗击艾滋 关于艾滋病相关知识—— 1、一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道 2、蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 3、与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 4．感染艾滋病病毒的母亲给婴儿喂母乳会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道 5、共用注射器吸毒有感染艾滋病病毒的危险吗？ ①有 ②没有 ③不知道 6、感染艾滋病病毒的孕妇生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能 ②不可能 ③不知道 7、正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 8、只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①可以 ②不可以 ③不知道 9.、自愿接受艾滋病咨询和初筛检测是不是免费的？ ①免费的 ②收费的 ③不知道 10、您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选） ①现场宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍 ⑥朋友 ⑦医生 ⑧咨询服务 ⑨免费宣传材料 ⑩宣传栏广告栏 ⑾学校的教育 ⑿其它（请注明） 调查员签字 调查日期 调查地点：