培训课件-生命体征观察及护理.ppt

意识的观察及护理 意识障碍分级及护理流程： 嗜睡 病人处于睡眠状态，但可以唤醒，随即又入睡，可回答问题，但不一定正确。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况。唤醒进行饮食，以保证营养。禁止独立外出活动。 意识的观察及护理 意识障碍分级及护理流程： 谵妄 意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多不正确。需保持室内安静，床边要设床挡板，房子坠床摔伤。 意识的观察及护理 意识障碍分级及护理流程： 朦胧 接近于不省人事的意识障碍，病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下，如大声呼唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但也毫无表情，答非所问，很快又再入睡。注意观察意识变化及病人的安全，保持室内安静，供给足够的营养及水分。 意识的观察及护理 意识障碍分级及护理流程： 浅昏迷 随着运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应（如呼喊等语言刺激），但对强烈的刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情。病人各种反射均存在，生命体征一般无明显变化，有大小便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征。保持呼吸道通畅，咳嗽反射存在者给予口腔导气管。加强护理，防止并发症，维护营养供应，保持大小便通畅。 意识的观察及护理 意识障碍分级及护理流程： 深昏迷 对外界任何刺激均无反应，各种发射均消失。全身肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便失禁，偶尔潴留。对血压、脉搏、呼吸等均应密切观察监护。对持久昏迷者作气管切开，以保持呼吸道通畅。维护循环、呼吸功能，纠正酸碱和水电解质紊乱。加强护理，防止各种并发症发生。维持热量供应，鼻饲流质食物。 意识的观察及护理 注意事项： 意识障碍的病人病情重、变化快，所以要密切观察，发现异常及时报告护士或医生。 意识障碍病人几无生活自理能力，护理员应协助做好生活护理，防止坠床、误吸、褥疮等的发生。 瞳孔的观察及护理 瞳孔的定义： 眼球前部含有色素的盘状膜是虹膜，其中心孔为瞳孔。 瞳孔变化如形状、大小、是否对称及有无对光反应等，对疾病的诊断治疗以及危重病人的抢救都有极其重要的意义。 瞳孔的观察及护理 目的： 瞳孔大小，形状变化；对光反射，重要指征。 有助诊治，认真观察；发现异常，及时报告。 瞳孔的观察及护理 操作流程： 瞳孔大小 对光发射 瞳孔的观察及护理 注意事项： 密切观察 瞳孔的变化是许多疾病，特别是颅内疾病、中毒性疾病等病情变化的一个重要指征，故在护理工作中应认真、细致的观察，发现异常及时报告护士或医生。 精心护理 做好生活护理、基础护理和心理护理等。 生命体征的观察与护理 什么是生命体征？ 生命体征vital signs 是指体温、脉搏、呼吸、血压等。 体温的观察与护理 一、什么是体温？ 体温是指人体内部的温度。 二、测量体温的目的 1．测量体温，必不可少；认真检测，有助诊治。 2．有无发热，一测便晓；感染疾病，体温升高。 体温的测量 准备用物：体温盘内备消毒体温表（计）、放置污染体温表的容器、消毒纱布、放置污染纱布的容器、记录单、笔、有秒针的表。各类玻璃汞柱式体温计。 方法选择：1.口腔测温 2.腋下测温 3.直肠测温 4.耳温测量 体温的测量 注意事项： 在甩体温表时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。 切忌把体温表放在热水中清洗或在沸水中煮，以防爆裂。 昏迷者、患儿、口鼻部疾病者、精神病人忌测口腔温度，对此类病人应守护测温；腹泻、肛门或直肠手术病人忌测直肠温度；嫉妒衰弱及测腋温困难的病人应改测钢纹或口温。 病人不慎咬碎体温表时，应立刻清除口腔内的玻璃碎片，以免损伤口腔，再口服蛋清液或牛奶，以促进汞的排出。 口表及腋表消毒法。先浸泡于消毒液中，30分钟后取出，用自来水冲干净，消毒纱布擦干，同时将汞柱甩至35摄氏度以下再放入另一消毒液中浸泡30分钟后取出，用冷水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁盒内备用。 肛表消毒法。用消毒纱布将肛表擦净，再按上法另行消毒。 个人专用消毒法。用乙醇棉球擦拭后浸泡在70%乙醇内备用。 体温观测 正常体温 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0 ℃ 36.3-37.2 ℃ 肛温 37.5 ℃ 36.5-37.7 ℃ 腋温 36.5 ℃ 36.0-37.0 ℃ （三）临床分度 低热 中等热 高热 超高热 37.3～38.0℃ 38.1～39.0℃ 39.1～41.0℃ 41℃以上 脉搏的观察及