培训课件-新版病案首填写规范与要求.ppt

*临床路径病例* 临床路径(Clinical Pathway，CP)是指医院内的一组成员（包括医师、护士以及管理者等）根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。在统计报表中生成指标“临床路径占出院人数比例” 　“缩短住院天数、降低医疗费用”是临床路径的两个显著特征 临床路径病例指出院病人中是否进入临床路径病例，不包括退出路径的病例数。选填（1.是 2.否） （二十四）抢救： 指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。无“抢救记录”者不计算抢救次数。 抢救成功次数标准： ⑴急、危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 ⑵经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。 ⑶如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 ⑷慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 （二十五）损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。 包括医疗和手术的并发症（1）医疗装置引起的并发症；（2）正确用药的不良反应（副作用，有害效应）；（3）手术和医疗中对病人的意外事故。 如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。 运输事故三要素：受害者身份（行人、乘员、司机）、运输事故的性质（碰撞、非碰撞）、运输事故发生的地点（交通事故、非交通事故） 例：小汽车碰撞行人的交通事故 例：起搏器电极移位、肠穿孔由于内窥镜操作 （二十六）病理诊断： 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。 病理号：填写病理标本编号。选择与主要诊断相关的病理诊断填写。 病理报告未作诊断性结论，应扼要描述。 外院与本院的病理报告诊断，以本院为主。 用外院的病理结果作诊治依据的，应填写上 诊断符合情况（一） 【门诊与出院】 0.不需做：指在出院病人中，前（门诊或入院）、后两个诊断不需要做对比，即无对比可能的。包括凡不是因为疾病入院检查、手术、治疗的健康体检、正常分娩、美容手术、绝育手术、处女膜修补、取骨折内固定装置、肿瘤患者的化疗放疗……等情况。上述情况中即使入院后查出有病或手术后发生并发症出院时有明确疾病诊断的，因门诊和入院时没有疾病诊断，因此不需做诊断对比。 1.符合：指所有诊断中任一条诊断的ICD－10编码与门（急）诊诊断编码前3位一致且入院情况为“有”或“临床未确定”的计为符合。 2.不符合：指出院诊断与门急诊断不相符合，入院病情为“无”。如诊断为某病入院，经检查无病出院，或为求诊断入院而未进行治疗的其诊断符合情况也属于不符合。 3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者，或以实验室辅助诊断检查结果“某某异常”作诊断的，均作为诊断未明统计。对“门诊与出院”的不肯定包括出院疑诊者。常见不肯定诊断有：发热、昏迷、头痛、腹痛、腹部包块、盆腔肿物、眩晕、下肢水肿、淋巴结肿大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、上消化道出血、房颤、早搏、阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾肿大…… 诊断符合情况（二） 【临床与病理】 临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下： 0.不需做 未做病理的。 1.符合 临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 2.不符合 病理报告结论与临床诊断不相符者。 3.不肯定 病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 （二十七）药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十八）死亡患者尸检： 指对死亡患者进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“—”。 （二十九）血型： 指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。 （三十）签名：由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生如已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名;如无取得医师资格证书者应在实习医师栏签