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教师长期派出项目申请表 哈尔滨工业大学国际化基金资助项目 编号： 一、申请人基本信息 姓 名 所在院系 性 别 所在一级学科 年 龄 所在二级学科 学 位 留校工作时间 职 称 填表日期 联系电话 电子邮件 第一外语种 第一外语水平 （HIT-FLT成绩） 第二外语种 第二外语水平 1．近五年在国外学习或工作三个月以上的情况（含起止时间、国别、学校及院系以及学习或工作内容） 2．申请人学术或工作业绩简介（限５００字以内） 二、出国项目简介 申请前往的国家 起止时间 3．出国工作内容： 请填写合作研究或进修的方向、题目及内容简介；拟进修的学校、合作导师简介并附邀请函副本。 三、经费预算 国际旅费 旅程路线 人民币（元） 国外生活费 人民币（元） 四、审批意见 相关学科、专业意见： 所在二级学科名称： 专业名称： 负责人签名： 年 月 日 所在单位意见： 负责人签名： 单位盖章 年 月 日 国际合作处初审意见： 负责人签名： 年 月 日 学校国际化促进委员会评审意见： 参加人数 投票结果 A B C 监票人签名： 年 月 日 主管校长批准意见： 签名： 年 月 日 Page 3 International Office, Harbin Institute of Technology, Sep. 2005