培训课件-前瞻性管理RCAFMEA.pptVIP

* 选择输液工具流程 失效模式 原因 结果 行动 Failure mode Causes Effects OCC Det Sev RPN ACtions 3A输液工具 护士对药物 高危药物容 易发生外渗 不熟悉； 选择错误 5 5 8 200 足够的培 训； 护士对头皮 针缺点认识 不足； 病人不愿意 选择PICC 高危药物做到头皮针“零容忍”； 充分的知情同意 步骤七：计划和改善 降低化疗药物外渗的发生率 * 5 4 7 2 8 7 药物注射流程 失效模式 Failure mode 原因 Causes 结果 Effects OCC Det Sev RPN 行动 ACtions 4A 护士静 新护士； 脉穿刺技 病人血管 条件差； 术差 4B 给药顺 护士对指 重复穿刺增 加并发症 发泡性药物 140 112 足够的培训； 早期评估，早 期置管 指引清晰； 序错误 引不熟悉 容易外渗 足够的培训 74 步骤七：计划和改善 降低化疗药物外渗的发生率 * 小结：RCA vs. FMEA RCA 传统的原因分析方法 通常在重大事件或医疗错误发生后执行 作为改善措施的依据 FMEA 前瞻性、系统性的分析方法 在不良事件发生前洞察“可能会做错什么事？” 强调病人安全和减少错误 难点：护理质量本底数据的建立 重点：应用科学的管理手段，分析根本问 题，采取前瞻性的防范和干预措施， 保证安全和质量 谢谢聆听！ 医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段，任何工作人员都是关键 * * 输液治疗 最佳实践 程序化操作 减少穿刺数 减少并发症 减少针刺伤 减少劳动强度 减少病人费用 提高满意度 输液目的 输液疗程 输液速度 输液性质 ——PH ——渗透压 治疗方案的评估 病程 年龄性别 病人活动状况 病人配合程度 皮肤状况 教育 穿刺部位的选择 静脉能见度 静脉弹性 静脉瓣 静脉直径、长短 穿刺难易度 病人情况的评估 穿刺部位的评估 合理选择工具类型 穿刺导管材料选择 穿刺导管型号管理 风险管理 穿刺工具的选择 执行穿刺者 正确消毒方法 普通医务人员 静疗护士 IV Team 洗手 消毒剂的特性 局部麻醉应用 无菌意识 穿刺部位的准备 输液工具的应用 止血带的应用 持针方法 穿刺的角度 绷皮 穿刺 送套管方法 无菌术 敷料应用 正确的固定方法 冲管、封管技术 留直时间 记录与数据收集 感染控制 监测 维护及管理 * 第四阶段：制定及执行改善计划 步骤十：制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生 * RCA执行步骤 第一阶段个案发生过程 人员组织 情境简述 收集资料 第四阶段发展改善行动 第三阶段根本原因的确认 问为什么 或者如何引起的 第二阶段近端原因为何 详述事件经过 找出所有和事情可能的原因 * 不良事件RCA实例分析 输血错误案例 事件类别：输血错误 时间：X月X日下午2点 报告科室：A病房 发生地点：XXX 事件描述：甲护士输错了别床病人的血 * 不良事件RCA实例分析 问题描述表 9:00 病人Hb7.9g/L,当日依医嘱输O型血2U,护士甲通知血库领血。 10:00 血袋由工友送回病房，并由护士乙与护士丙双人核对后放于温机内 10:15 15分钟后护士甲准备输血,请护士乙协助核对后挂上第一袋血,第二袋血放回温 机内.护士丙要对温机进行保养,叫护士甲将血放于治疗盘内. 11:10 病人输完第一袋血，护士甲正在打针，护士乙与护士丙核对血，正确后挂上第二袋血，但未通知护士甲。 12：40 护士甲工作后看到治疗盘上有一袋血，以为是她与护士乙核对放在治疗盘上的血，未做双人核对自己将血挂给病人。 12：43 病人出现不适，护士甲发现输血错误，紧急通知医生、护士长，遵医嘱给予碳酸氢钠静滴，并依医嘱留取余血，并测生命体征Q4h，并通知病人安全委员会。 * 不良事件RCA实例分析 为何出现输血错误 护士甲未遵守操作流程 人员 护士个人疏失 方法 教育培训不足 沟通不足 方法 她人协助输血后未有“代理事 项完成之后的沟通交班方式” 人员 护士乙未口头通知 护士甲已输第二袋血 护士甲拿错血 人员 护士甲个人疏失 护士甲输血知识不足 方法 教育培训不足 温血作业无明确法规遵循 方法 温机作业规范不明确 无温血机保养与 操作作业规范 鱼骨头分析法 * 不良事件RCA实例分析 系统原因（根本原因） 改进措施 1、输血作业流程繁琐，包括工友送血，科室护士自行温血等。 1、