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四、处理 （一）妊娠期 妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后，可继续妊娠。 慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。 妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。 （二）分娩期 主张剖宫产。 经阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日20～40mg，备新鲜血液。 阴道手术助产缩短第二产程，防止软产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。 四、处理 （三）产褥期 产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。控制感染是防止肝炎病情恶化的关健，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素，如头孢菌素或氨苄西林等控制感染。 不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。 第十章 妊娠合并症 第三节　妊娠合并糖尿病 糖尿病孕妇有两种情况： 一种为妊娠前已有糖尿病，称为糖尿病合并妊娠； 另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后才出现或首次发现糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM），在糖尿病孕妇中占80%以上。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿危害较大。 【案例分析10-3】 患者，女，32岁，因G1P0孕36周，反复外阴瘙痒、白带多入院。自诉既往无任何疾病，妊娠后饮食较好，外阴奇痒难忍，且反复发作，白带量多。产科检查：宫底在剑突下2横指处，胎位LOA，胎心音140次/分，律齐，无宫缩。妇科检查：阴道内见大量豆渣样白带，阴道壁可见白色膜状物覆盖。辅助检查：尿糖（+），糖筛查试验（+），白带镜检见白假丝酵母菌。 思考： 1.该病例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？ 2.应进一步做哪些检查？处理原则是什么？ 一 妊娠期糖尿病的发病机制 妊娠中晚期，随着胎盘生乳素、雌激素、孕酮等抗胰岛素样物质的增加，孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须增加，胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能维持这一生理代偿变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。 二 妊娠与糖尿病的相互影响 （一）妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。 （二）糖尿病对妊娠的影响 高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠期高血压疾病等发生率增高； 还可使巨大胎儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。 【考点链接】 妊娠合并糖尿病的并发症有： A.妊娠期高血压疾病 B.羊水过多 C.泌尿系感染 D.流产 E.以上均是 答案：E。 解析：A、B、C、D均为糖尿病对孕妇造成的影响，故选D。 三 临床表现及诊断 妊娠期糖尿病孕妇多无明显症状，空腹血糖有时可能正常，因此应注意防止漏诊。 （一）病史 有糖尿病家族史； 有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史； 有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史； 年龄30岁、肥胖等，均为妊娠期糖尿病的高危因素。 三 临床表现及诊断 （二）临床表现 妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。 三 临床表现及诊断 （三）实验室检查 1.尿糖测定 尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。 2.空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 3.糖筛查试验 妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。 4.葡萄糖耐量试验 我国多采用75g糖耐量试验。 三 临床表现及诊断 （四）糖尿病分级 有助于判断病情严重程度及预后： A级：妊娠期出现或发现的糖尿病； B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年； C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年； D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病； F级：糖尿病性肾病； R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血； H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病； T级：有肾移植史。 五、处理 （一）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。 D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。 （二）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 五、处理 1．饮食疗法 控制饮食是糖尿病治疗的基础。 2．药物治疗 对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药物。孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药 。 3．加强孕期监护 五、处理 4．终止妊娠的时间 原则上应尽量推迟终止妊娠的时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。 5．分娩方式 妊娠合并糖尿病本身