培训课件--第一季度护理不良事 件.pptVIP

护理不良事件的防范对策 1、严格执行护理查对制度，做好“三查七对”工作 2、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化。对特殊病人、老、幼、昏迷病人要加防护栏；躁动病人应用安全约束带以防坠床（一定要和患者家属沟通好）；精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态。 3、加强各种药品和耗材的管理，治疗室的药品和大型输液要定时检查，同时做好标记（开启的棉签），近效期先用，及时调整，确保无过期。 护理不良事件的防范对策 4、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、坠床和压疮等的发生，降低护理风险。 5、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件应立即通知医生和护士长，逐级上报。 6、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高应对各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。 海恩法则：是德国飞机满轮机的发明者德国人帕布斯.海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则提出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 根本问题分析法 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么？ 措施：如何可预防再次发生类似事件？ 原因分析 1.经验不足，对产程进展评估不准确。 2.护士不能盲目执行医嘱，一定要审核评估医嘱的可行性、安全性、准确性。 3.转运病人时，一定要做好病人的全面评估，并做好充足的应对措施及准备。 4.急诊检查时，护士一定要先联系辅助检查科室，做好检查准备，即到即查。 改进措施 1. 对事情发生经过进行评估了解、分析，查找存在问题的重要环节，吸取经验教训。 2. 召开科室护士会议，反馈存在问题，共享经验教训。 3. 加强护理人员在急诊检查、转运病人及医嘱执行等重点环节的护理安全及护理规范的学习培训。 4. 加强对护理人员的专科知识技能的学习培训。 案例分析10 患者严某，女，26岁。于03月09日下午15：00发现治疗车上有一袋水未挂。患者已输完液拔针外出，电话通知患者来院继续输液。 分析原因 1. 护士工作责任心不强。 2. 未严格执行核心制度。 3. 护理组长监督不到位。 改进措施 针对个人提出批评改正，列入考核。 晨会再次宣教按时巡视病房，交接班的重要性。 严格执行核心制度并落实。 护理组长加强监督。 案例分析11 产妇于15:00产后回室。病室护士忙于产妇术后护理治疗，于15:40电联产房。因病房电话测试无法接通而后联系产房两个护士个人电话后，一人电话无人接听，另一人已在忙为由没空送婴儿。直至16:35婴儿才被送回房间。之后家属发现婴儿左眼有胎记样的红斑，并认为是医务人员损伤导致。护士立即请本科医生、儿科医生及皮肤科医生检查，告知可能是血管瘤，家属拒绝接受。20:00时夜班发现患者输液管道滑脱，流出药液和血液，反思过程，交班时没有把接头每个检查一遍。 分析原因 1. 病区责任护士工作忙碌，没有责任感，缺乏整体团结协作意识，固话不通，未联系到产房人员，未再积极应对处理。 2. 中班接剖宫产的助产士无责任感，以中班下班为由，又未严格交接并落实好。 3. 产房白班助产士，未严格落实交接班制度，对婴儿视而不见，导致婴儿迟迟无人送回病房。 4. 产房常白班助产士，一直忙于开出生证，接到护士催促电话，也未积极协调、汇报、处理。 5. 接诊剖宫产手术回室时，当班护士检查输液管路，小夜班护士未严格检查，导致管路滑脱出血。 改进措施 明确各班职责，加强学习培训，增强安全意识，落实核心制度。 针对科室近况，予加强考核，具体由妇产科质控小组讨论决定。 分析不良事件发生原因，简化、优化工作流程。加强监督检查。 案例分析12 早晨给患者输液，查对患者的床头牌、巡回卡、腕带后准备输液时邻床的患者询问口服药的用法、剂量。给予解释后，准备再次输液时未核对床号、姓名、腕带，进针时核对患者信息时发现错误，及时更换下来，向患者做了解释，患者表示理解。 原因分析 1.三查七对制度执行不到位，粗心大意。 2.护士工作责任心不强，未重视每一个核对环节。 改进措施 1.组织大家学习查对制度，尤其做好反向核对，腕带信息等核对。 2.向大家再次说明核对的重要性，工作的每一个环节都要做好核对。 3.督促大家加强工作责任心，时刻提醒核对环节。 4.科室加强对三查七对落实情况的检查。 案例分析13 10床新病人，入院后医生开具该患者查血流变，因血流变需抽2管血，但是一次只能打出一个条形码，在补打第2管血的条形码时，误点了21床章某的化验项目，未仔细核对患者信息，打出条形码后就把该条形码当成10床王某的血流变条形码贴好。