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护理文书书写规范培训 晋宁二院护理部 2012.12. 几年来全院护理文书书写情况 2010年：抽查123份，合格28份 2011年：上半年抽查21份，合格11份；下半年抽查45份，合格18份 2012年：上半年抽查14份，合格7份；下半年抽查8份，合格1份 护理文书书写合格率 护理文书书写你“掌握”了 多少？ 内容 护理文书的定义 护理文书的组成 书写要求 ★ 评分标准 护理文书书写存在问题 ★ 护理记录单书写个案分析 ★ 小结 护理文书 护士在医疗护理过程中形成的文字、符号、图表等的总和，是病历的组成部分，均为客观记录。 护理文书的组成 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 书写要求 基本要求:A 体温单：B 医嘱单：C 护理记录单：D 手术清点记录单：E 基本要求A 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 眉栏项目填写完整 应用规范医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号、标点正确。 书写错误处理：心欢慌，不得采取涂改、刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求A 签名要求： 本人手工全名，不得模仿或代签 未注册护士不得单独签名，签名后应由注册护士审核后签名 格式：注册护士/未注册护士 基本要求A 客观、真实、有效，须及时记录，不得编造或提前记录 抢救患者：抢救结束后6小时内补齐。 单位：法定计量单位、相应外文缩写 时间：小时、分钟，24小时制 保持