病历书写规范第三章 培训.pptVIP

第十七节 麻醉术后访视记录 一、麻醉术后访视记录书写要求 1 、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 2 、麻醉术后访视可另立单页。 3 、麻醉后48小时内至少随访1次，麻醉后随访应达到72小时。 4 、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、科别、病历号。 5 、麻醉恢复情况、清醒时间、是否拔除气管导管。 6 、术后访视记录。 7 、麻醉并发症及处理；其他特殊情况及处理。 8 、麻醉医师签字并填写日期。 二、麻醉术后访视记录书写格式（见P60页） 第十八节 手术记录 一、手术记录书写内容要求 1 、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 2 、手术记录由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，其手术记录必须由手术者签名。 3 、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、 性别、 年龄、 病区、 科别、 床号、 住院号） 、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及助手、护士姓名、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过、术中出现的情况及处理。 ４ 、手术经过记录内容 （１）术中患者体位，皮肤消毒方式，无菌巾的铺盖，切开部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。 （２）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器