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自行换药 易导致乙型肝炎病毒 在短时间内发生临床耐药 可造成病毒反弹，肝损伤加重，甚至可出现肝衰竭而危及生命 将显著增加病毒耐药、病毒反弹 甚至病情复发等情况的发生 患者依从性对耐药和疗效有什么影响 患者用药的依从性是影响抗病毒治疗效果的重要因素 39 自以为治愈 而停药 逐步减量 正确服药 最大获益 严格按照医嘱 每天规律、足量服药 每天临睡前服药：养成习惯，不会忘；如服用恩替卡韦需空腹 第3~6个月定期去医院接受相关检查，保证获得最佳治疗效果 推荐 不随意减量或自行停药 患者依从性对耐药和疗效有什么影响 核苷（酸）类停药标准 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 至少2年，建议在取得HBeAg血清学转换，HBV DNA检测不到，ALT正常的情况下，继续巩固治疗1年以上，最好巩固3年，可以考虑停药 40 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 无明确疗程，建议治疗至HBsAg转阴、HBsAg血清学转换或HBsAg清除后巩固治疗至少12个月才停药 核苷（酸）类停药标准 代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化 建议终生治疗 慢性乙肝患者达标后巩固治疗时间 巩固治疗时间越长，复发反弹可能性越小 停药后的随访 停药 半年内至少每2个月检测1次肝生化、HBV血清学标志物和HBV DNA 以后每3个月检测1次 至少随访12个月 41 停药后的随访 持续 ALT 正常 且 HBV DNA 阴性者 ALT 正常 但 HBV DNA 阳性者 建议至少每6个月进行HBV DNA、 ALT、AFP和超声显像检查 建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查； 必要时应做肝组织学检查 停药后复发怎么办 一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗 复发 未检测到耐药位点 检测到耐药位点 建议继续 选用初治药物治疗 建议选用没有 交叉耐药的药物或联合治疗 建议进行病毒耐药位点的检测 42 有重症化趋势者应特别注意监测，建议必要时住院治疗 2015慢性乙型病毒性肝炎诊疗新动态 肝硬化患者的抗病毒治疗 肝硬化 代偿期 失代偿期 干扰素 核苷类似物 注意不良反应和禁忌证 不主张序贯治疗，注意不良反应 抗病毒治疗是最基本的乙肝肝硬化治疗原则 43 肝硬化患者的抗病毒治疗 肝硬化患者通常应无限期持续核苷（酸）类似物治疗 代偿期肝硬化 失代偿期肝硬化 HBsAg消失和（或）抗-HBs血清学转换后，再巩固治疗1年，可考虑停止治疗 均应行抗病毒治疗 禁用干扰素 恩替卡韦或替诺福韦酯终身治疗 密切监测临床和实验室指标 妊娠相关人群 44 免疫耐受期 可以正常妊娠、生产 达到抗病毒治疗指征 首选干扰素，停药半年后才能受孕 核苷（酸）类药物，怀孕前半年更换为妊娠安全性高的替比夫定或替诺福韦酯 抗病毒治疗期间 若使用干扰素治疗，建议终止妊娠 若是拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯，可不终止妊娠，同时继续药物治疗 妊娠相关人群 ALT正常 HBV DNA定量高 + 核苷类似物 替比夫定、替诺福韦酯 妊娠中晚期 降低母婴垂直传播 妊娠相关人群 妊娠过程中乙肝发作 使用替比夫定或替诺福韦酯治疗 育龄期男性 干扰素停药半年后再生育 核苷（酸）类药物尽量在符合停药标准、治疗结束半年后再生育；或改为使用替比夫定或替诺福韦酯治疗半年后再生育 不管是否正在接受抗病毒治疗，HBsAg阳性母亲的新生儿都应该采取联合免疫阻断措施 儿童慢性乙肝——随访 儿童慢性HBV感染者多处于HBV感染的免疫耐受期，可暂不行抗病毒治疗，但须定期随访观察。 45 1、HBeAg 阳性儿童：血清ALT水平升高（＞1倍正常值上限），建议观察12个月。 2、HBeAg阴性儿童：在第一年应每3个月监测ALT及HBV DNA以排除HBeAg阴性慢性乙型肝炎，以后每3个月监测ALT，每6～12个月监测HBV DNA。儿童的ALT正常上限目前仍无确定。 儿童慢性乙肝——治疗 儿童无创检查目前仅有有限的数据，儿童或青少年是否开始治疗主要取决于肝组织活检结果。 1、具有中等程度肝炎活动特征或是肝纤维化，不管ALT是否升高，应考虑进行治疗。 2、不论HBV DNA水平，当患儿出现重度乙型肝炎活动时，应进行治疗。 3、具有肝癌家族史的儿童若发现重度的肝组织学改变即应开始治疗，因为他们存在较高风险进展为肝癌。 4、HBV相关肝硬化及失代偿儿童患者治疗同成人。 儿童慢性乙肝——药物 干扰素a可用于12个月以上婴幼儿 拉米夫定可用于3岁以上 阿德福韦酯和替诺福韦酯用于12岁以上 恩替卡韦用于16岁以上青少年 慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见(二) 杨宝山 教授 哈尔滨医科大学附属第二医院 慢乙肝治疗的目标 最大限度地长期抑制病毒复制 改善和恢复肝功能 减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化 延缓和减少终末期肝病的发生 改善生活质量 延