第六章商业健康保险理赔解析.ppt

第五章 商业健康保险理赔 一、概述 一、商业健康保险索赔与理赔 （一）商业健康保险理赔的概念 是指被保险人发生健康保险事故后，向保险公司报案并提出索赔申请，保险公司根据健康保险合同约定及相关法律规定，进行审核认定后决定是否给付保险金及给付金额的行为。 商业健康保险理赔由索赔和核赔两个过程组成 我国《保险法》第21条　“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。” ——报案 多种报案渠道 如某公司规定： “被保险人出险后，请在72小时内报案，紧急重大 案件应在24小时内报案。报案人可以为投保人、被保险人、受益人或其他知情人。报案方式可通过本公司服务网点上门报案，也可通过电话、传真报案。” 报案受理 接案人员接到报案人的出险通知后，应重点询问报案人姓名、联系地址及电话、与出险的关系，出险人的姓名、身份证号码、身份，出险人持有的保险合同号、险种名称，出险时间、地点及简要经过和结果、就诊医院、病案号，同时就询问内容作报案记录。 我国《保险法》第22条　“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 索赔：由保险金受益人提出索赔申请，并填写《理赔申请书》；若委托他人代为办理， 须提供《授权委托书》。 索赔应备资料 各类险种索赔所须资料 医疗保险类： 诊断证明书（需盖章） 门诊病历 出院小结（需盖住院处章） 医疗发票原件 住院费用明细清单 事故原因证明 其它公司认为必要的证明材料 重疾类： 疾病诊断书、病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与病症有关的各项检查报告 如出院需提供出院小结 其他公司认为必要的其它证明材料 身体残疾类： 公司指定法医鉴定机构出具的残疾程度鉴定书 事故原因证明 就诊医疗资料（参见医疗类） 其他公司认为必要的其它证明材料 身故类： 医学死亡证明 交通事故责任认定书 案情证明 判决书 火化证、 户口注销证明 就诊医疗资料 其他公司认为必要的其它证明材料 我国《保险法》第22条：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。” 第二十三条第一款　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 ——理赔 第24条　“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。” ——拒赔 （二）商业健康保险理赔的意义和作用 1 兑现承诺，实现经济补偿功能 2 规范经营管理 3 保证经营的稳定性和连续性 4 创立品牌，树立公司良好形象 5 有利于提高公民的法律意识 （三）商业健康保险理赔与寿险理赔的区别 不确定性；补偿性；特殊条款 二、商业健康保险理赔的特征 1 除外责任 2 免责期/观察期：保险条款约定了观察期（又称“等待期间”、“免责期间”）的，保险责任在观察期结束后才开始。 3 责任期 4 既往症 5 免赔额 6 比例共付 7 协调给付 8 就诊医疗机构规定 《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗机构网络中进行医疗为给付