药历30：乙型肝炎肝硬化失代偿重点分析.doc

教学药历首页 建立日期：2014年11月14日 建立人：Ting 姓名 胡XX 性别 男 出生日期 19XX-XX 住院号 XXX 住院时间 2014-11-13 出院时间 2014-11-27 籍贯 XX 民族 汉 工作单位 XX 联系方式 XXXXXXXXXXX 身高（cm） 168 体重（kg） 63 体重指数 22.32 血型 A 血压（mmHg） 106 / 77 不良嗜好（烟、酒、药物、依赖） 无 既往病史：入院前5月，我院诊断：1.肝性脑病; 2.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾亢 腹水；3.肝内血管瘤 4.牙龈炎 5.慢性病贫血 6.继发性凝血障碍。 既往用药史：入院前5月因肝乙肝肝硬化失代偿（乙肝病毒DNA 1.24×106 IU/ml），开始给予恩替卡韦抗病毒治疗，后换用阿德福韦酯（具体换药时间不详）。曾有关节疼痛，自诉服用止痛药物（具体药物不详）。 家族史：无特殊。 过敏史：无食物及药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾大 腹水。 2.肺部感染 胸膜炎 右侧胸腔积液。 3.贫血。 4.低蛋白血症。 出院诊断： 1.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿）。 2.肺部感染 3.右侧胸腔积液 4.肺结核？ 5.肺不张 6.贫血 病历特点： 1.患者系中年男性，起病缓，病程短。2.主要表现：患者入院前3+月无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性,无放射痛，诉进食后有好转,与呼吸无关，无明显缓解因素，伴发热、最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，伴反酸、打嗝，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适；至当地医院就诊，并止痛对症处理（具体不详），现发热控制，但仍感腹痛。患者入院前6月（患病以来），偶有牙龈出血，精神、食欲可，睡眠欠佳，小便近2日少，大便正常，体重下降（具体不详）。?3.既往史：平素身体一般。入院前5+月曾因神志改变入住我科，诊断为“1.肝性脑病; 2.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾亢 腹水；3.肝内血管瘤 4.牙龈炎 5.慢性病贫血 6.继发性凝血障碍”并予对症处理，好转出院，出院先服用恩替卡韦后改为阿德福韦酯抗病毒治疗。否认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，无结核、伤寒等传染病史，有输血史，无外伤、手术史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。?4.入院查体：体温: 36.4℃ 脉搏: 80次/min 呼吸: 20次/min 血压:106mmHg/77mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，体位自动，查体合作。皮肤、粘膜无黄染。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双侧语颤一致，无胸膜摩擦音及皮下捻发音。叩诊呈清音，双肺呼吸音无异常，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。A2〉P2.腹部平软，无胃肠蠕动波。无腹壁静脉曲张。未扪及肿块。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，双下肢无水肿。?5.辅助检查： 11．13 血常规： 淋巴细胞数(LYM) 0.45×10^9/L; 嗜酸性细胞数(EOS) 0.04×10^9/L;中性粒细胞率(NEU-R) 0.774 ;红细胞计数(RBC) 3.59×10^12/L;血红蛋白(HGB) 81 g/L;血小板计数(PLT) 71×10^9/L 凝血检查 凝血酶原时间 (PT) 16.0 秒;凝血酶原活动度(PT%)54.7 % ;国际标准化比值(INR) 1.38 ;部分凝血活酶时间(APTT) 48.7秒 ;部分凝血活酶时间比值(APTTR) 1.87 生化分析 总胆红素(T-Bil) 21.6umol/L ;直接胆红素(D-Bil) 12.8 umol/L;白蛋白(ALB) 29.7g/L;胆碱脂酶 (CHE) 1859 U/L;尿素氮 (BUN) 8.5 mmol/L;总胆固醇(TCH) 1.97 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL) 0.54 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c) 1.01mmol/L;血淀粉酶(AMY) 46U/L;脂肪酶(LPS) 40.3 U/L 11.17 腹水常规 颜色 黄色;透明度 浑浊;有核细胞计数325×10^6/L ;间皮细胞0.02;淋巴细胞0.72 ;中性粒细胞0.26 ;李凡他试验 阳性（+） 11.20 降钙素原(PCT) 0.348 ng/ml 血常规 白细胞计数(WBC) 4.62×10^9