培训课件--胸腰椎爆裂性骨折的治疗.ppt

* 后路手术 内固定失败、后凸畸形 * * 前路及前后路联合手术 创伤较大 * 期待高质量的研究 * 胸腰椎爆裂性骨折治疗 载荷分享评分 唯一评价椎体粉碎程度的评分 能否全面应用? * 采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗 载荷分享评分与稳定性负相关 载荷分享评分应用的可靠性 * 采用载荷分享评分指导胸腰椎爆裂性骨折的治疗 载荷分享评分应用的可靠性 观察者间:√ 观察者内:√ * 非手术治疗 正方 无手术并发症及危险 同样可复位 神经功能恶化罕见 椎管重建 反方 不利于早期康复 后期容易发生后凸畸形 脊髓空洞: ? 椎管重建: 骨折块大时? * 非手术治疗 回顾性分析127例 随访3～7年 结果：LKC与载荷分享评分相关显著 其中椎体粉碎程度与载荷分享评分相关显著 ７例需要再手术者有６例≥７ * 椎管重建及其意义 回顾性分析 未治疗7例 非手术治疗16例 手术治疗8例 结果 椎管重建√ 意义 无神经损害非手术治疗 远期: ? * 载荷分享评分可用于非手术与手术适应证选择 提示１：后凸畸形发生主要是由于椎间盘塌陷 提示２：部分病例可能不需要融合 提示３：部分病例即使融合也可能塌陷 * 随机对照前瞻性研究 载荷分享评分≥7 前路钉板系统固定 后柱损伤 VS无后柱损伤 支撑性植骨VS钛网 不需要联合手术 * 随机对照前瞻性研究 载荷分享评分≤6 后路短节段椎弓根螺钉固定 不植骨 VS 后外侧植骨 不需要植骨 * 理想的治疗 骨折严重程度 轻 治疗 后路手术 不融合 融 合 前路手术 前后路手术 重 非手术 * 关于神经学稳定 非手术：神经功能恶化罕见 完全性 vs 　不完全性 稳定性判断 以力学稳定性为主 必要时结合神经稳定性判断 神经损害进行性加重 * 基于临床治疗决策的影像学方案优化 椎管狭窄程度 平片/矢状径 CT/矢状径 CT/面积 平片能否代替CT？ * 基于临床治疗决策的影像学方案优化 结果 CT比平片可靠 CT/矢状径可代替CT/面积 平片能否代替CT？ * 基于临床治疗决策的影像学方案优化 平片能否代替CT？ 平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折 但误诊率随经验增长而降低 采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率为56% 椎体粉碎程度最易被低估 * 基于临床治疗决策的影像学方案优化 MRI评价韧带损伤 结果的可靠性√ 与神经损害的相关性× 与载荷分享评分的相关性× * 基于临床治疗决策的影像学方案优化 Spine 2008 J Trauma 2009 Eur J Radiol 2008 CT: √(手术) MRI: × * 手术时机 肺部并发症: 非手术手术 住院时间: 非手术手术 神经功能恢复率: 非手术=手术 后凸畸形: 非手术手术 疼痛程度: 非手术手术 呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术时机无相关性 入院时ISS评分及手术时机: 与神经功能恢复率无相关性 * 紧急手术(绝对适应证): 神经功能损害进行性加重 合并不完全脊髓损伤的骨折脱位: 尽早行确定性手术 患者全身情况评估/手术治疗利弊的权衡,不应机械界定一味强调早期手术 首先处理危及生命的损伤 患者尚未复苏或血流动力学不稳定时应考虑延迟手术 * 手术时机:不应一味强调早期手术 手术方式:同单纯胸腰椎骨折无根本区别 * 治疗方案 载荷分享评分 3 4 5 6 7 8 9 影像学检查 治疗 非手术 后路手术, 椎体粉碎为3分时可考虑融合 前路手术 X片，CT * 实施效果 治疗176例 无明显后凸畸形发生 (矫正丢失3°) 无内固定失败 疗效满意 * 小 结 椎间盘塌陷是导致后凸矫正角度丢失的主要因素 椎间盘塌陷主要取决于椎体的粉碎程度 以防止椎间盘塌陷为主要目的, 根据椎体粉碎程度选择治疗 * AO Spine Classification A3 A4 * 谢 谢 胸腰椎爆裂性骨折的治疗  Treatment of Thoracolumbar Fractures 戴力扬上海交通大学医学院附属新华医院 * 胸腰椎爆裂性骨折 爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折58%～81% 高能量损伤 神经功能损害: 30% ～ 90% 后凸畸形 * 后凸畸形 临床表现 疼痛 神经损害 发生率 国外:7.6～10.4° 国内: ? * 国内报道 王清, 等. 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后的前路翻修术. 中华创伤杂志2006;22:353-356 21例中16例神经功能改善 钱邦平, 等. 后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的影响. 中华创伤杂志 2006;22:121-125 30例翻修手术 徐宝山, 等. 经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型骨折的远期疗效. 中华骨科杂志