39--模块十五--病情观察及危重病人的抢救--1新.doc

模块十五 病情观察及危重患者的抢救 任务一 病情观察 【新课导入】 王某，男，45岁，因汽车撞伤急诊入院。患者表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端发绀。查体:P：98次/分，R32次/分，BP:85/56mmHg，左下肢外伤出血，头面部有血肿，枕骨后外伤有明显出血。 问题： 1.医生到来之前，接诊护士应做哪些护理工作？ 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力：能够运用所学知识为危重病人进行病情观察及能为危重患者提供支持性护理。 2.专业理论知识：能掌握病情观察的各项内容及各种征象代表的意义；能正确陈述危重患者的护理措施。 3.职业核心能力：培养分析问题及解决问题的能力，学会关心、爱护患者。【教-学-做】 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程 病人观察的意义 1.病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。 2.及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。 3.通过病情观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。 二、病情观察的内容和方法 （一）病情观察的内容 1.一般情况的观察 （1）饮食与营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。 （2） （3）体位 主动卧位、被动卧位、被迫卧位 （4）姿势与步态 常见的异常步态有:蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、剪刀步态、间歇性跛行、保护性跛行等。 （5）睡眠 观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象。 （6）皮肤与粘膜 观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷；肝胆疾病患者常有巩膜和皮肤黄染等现象。 （7）呕吐 呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。 （8）排泄物 观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。 2.生命体征 小先生 是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。 （1）体温的变化 体温突然升高多见于急性感染；持续高热表示表情严重； 体温过低多见于休克或重度衰竭的病人；体温持续不升提示病情危重。 （2）脉搏的变化 观察脉搏时，要注意脉率、脉律、节律、强弱等是否正常。 （3）血压的变化 测血压时，要注意观察收缩压、舒张压和脉压是否正常。 （4）呼吸的变化 观察呼吸时，要注意呼吸的频率、节律、性质、深浅度及呼吸音是否正常。 （5）脉搏氧饱和度 是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况。 3.意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。 意识障碍是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。根据意识障碍程度不同分为： （1）嗜睡 持续处于睡眠状态，但能备语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，刺激去除后又很快入睡。 （2）意识模糊 病人表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 （3）昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 （4）昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。 ①浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情，生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。 ②深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，深浅反射均消失，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。 4.瞳孔 （1）瞳孔大小与对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。 （2）瞳孔对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。 4.自理能力 观察时需要观察病人的活动能力及活动耐力。根据自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。 5.心理状态 心理状态观察包括病人的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况、对疾病的认识、价值观和信念等。 8.其他 常见症