髂腹股沟入路解剖.docVIP

髋臼骨折的髂腹股沟入路 1、介绍 髂腹股沟入路是Emile Letournel通过尸体解剖发明的治疗髋臼骨折的前方入路。 可以从髋骨内部显露从骶髂关节到耻骨联合的几乎整个半骨盆。 手术需要显露三个窗，分离出股血管、神经及精索（男性）或子宫圆韧带（女性）是显露三个窗的关键。 髂腹股沟入路并不能直视关节，但可以通过对关节外骨的精确复位间接获得关节的复位。 影像显示 深棕色：直接显露浅棕色：间接显露（手指或复位钳可触及）区域 2、前壁、前柱、前方伴后方半横行骨折需采用髂腹股沟入路。 大部分的双柱骨折应用此入路。 一些横断骨折和T型骨折也需要采用此手术入路。 3、皮肤切口 沿髂嵴从后方的臀中肌附丽点开始，弧形延至耻骨联合上方2cm。 对于体型较瘦的患者，切口可选择在髂嵴远端以避免切口的张力。 4、髂窝内部的显露 从显露髂窝开始。剥离腹外斜肌在髂嵴上的附丽，注意在髂嵴上保留部分筋膜或骨膜以便之后的重建。 开始时保留髂前上棘的软组织附着。 随着松解的进行，对髂肌进行骨膜下剥离，以纱布等填塞髂窝。 之后从髂前上棘至腹直肌鞘外缘再至腹股沟浅环上方弧形切开腹外斜肌腱膜。 5、松解腹股沟韧带上附着的肌肉 将精索（或子宫圆韧带）拉向切口内侧。 切断内侧附着于腹股沟韧带的腹横肌，注意保留1-2mm的腱性组织用于重建。 再从髂前上棘向内至耻骨结节逐渐松解腹内斜肌的联合腱。 髂腹股沟神经出腹壁后走行于腹股沟韧带近端，操作时注意保护。 6、保护股外侧皮神经 股外侧皮神经常位于联合腱（腹内斜肌与腹横肌）的深层，髂前上棘内侧1-2cm。 此神经有一定的活动度，通常可以保留。 在切口的外侧可以暴露出髂腰肌的前方部分，股神经在髂腰肌的前内侧缘走行。 7、股管解剖 了解股管和髂耻筋膜对接下来的操作十分重要。 该筋膜是神经与血管束的间隔，也是髂窝与真骨盆的边界。 8、显露髂耻筋膜 将股血管向内侧拉开，将股神经和髂腰肌向外侧拉开就可以显露髂耻筋膜。 在直视下剪断筋膜至耻骨根部。 9、松解髂耻筋膜 向外拉开髂腰肌后，可较安全的从骨盆缘上分离髂耻筋膜。 完成髂耻筋膜的松解就可从髂窝进入真骨盆。 髂血管的解剖必须谨慎。注意保护血管束和走行于静脉内侧的下肢主要淋巴干。 10、第一窗 髂腹股沟入路可显露三个窗。 第一窗可显露髂耻隆突后的整个髂窝至骶髂关节。 屈髋放松髂腰肌可以使第一窗得到更好的显露。 内侧的拉钩可置于四边体表面。 11、第二窗 第二窗可以显露骶髂关节至耻骨支外1/3的骨盆缘和四边体。 牵拉血管束时必须轻柔。 12、第三窗 第三窗的显露有不同的方式。剥离同侧腹直肌的附丽后可以显露股直肌与精索（或子宫圆韧带）间的区域。 如果复位和固定需要，充分剥离股直肌的附丽可以完全显露耻骨上支和耻骨联合。 从正中线劈开股直肌而不剥离其附丽，在劈开的股直肌后方用Hohmann拉钩沿耻骨支拉开也可获得相同的显露区域。 13、术中不同的视角 显露第三窗时应注意保护膀胱。术中可触及导尿管的球囊，确定膀胱前壁后用纱布填塞保护。 从对侧视角通常更容易获得第三窗的最佳视野。 可从耻骨联合向外侧依次观察到耻骨上支和骨盆缘。 如进一步显露可以看到整个的真骨盆缘和四边体表面。 充分显露的髂腹股沟入路第三窗基本等同于改良的Stoppa入路。 14、骨盆后血管的交通 闭孔血管束可与腹壁下血管束或髂外血管束相交通，该交通支又称“死亡之冠”。此交通血管的发生率在40%以上，有较高的损伤风险。松解髂血管之前需要先结扎或剥离此血管。 6、缝合伤口 在耻骨后间隙和髂窝放置引流。 首先将联合腱缝合到腹股沟韧带上，重建腹股沟管的底部。 缝合腹外斜肌腱膜和股直肌鞘。在切口外侧首先重建腹外斜肌腱膜在髂嵴的附丽，修复内侧结构时防止形成疝气，还需要避免浅环过小而嵌顿精索。 皮下可放置引流，最后逐层缝合皮下和皮肤。