ARF的病因分类.docVIP

ARF的病因分类 1. 肾前性：为肾脏低灌注所致，多为功能性肾损害。 （1） 血容量减少性： （2） 血容量正常性（心源性）： （3） “第三间隙”性： （4） 肾血管动力学异常性： 2．肾实质性：为肾脏实质器质性损害所致。 肾小球疾病和肾脏微血管疾病（小儿＞50%） 缺血性和中毒性急性肾小管坏死（ATN） 急性小管－间质性肾炎（ATIN） 急性肾脏大血管疾病（肾血管栓塞） 肾前性与肾后性发展而来 3．肾后性：为急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性肾病。 注意一过性梗阻性肾病，如感染性疾病、输尿管扭曲。 ARF的诊断思路 1．确定ARF的诊断 ①尿量显著减少：少尿或无尿，应注意非少尿型ARF，还须与急性膀胱尿潴留鉴别。 ②水、电解质、酸碱平衡紊乱的临床与生化表现。 ③氮质血症及GFR急剧下降（标准尚不统一，见前述）。 ④不同程度的急性尿毒症症状。 ⑤排除CRF及CKD基础上的急性肾衰竭（三者转化问题）。 2. 进行临床分型 ①少尿型：少尿（＜250ml/ m2·d）或无尿（＜50ml/ m2·d）。 ②非少尿型：尿量达不到少尿或无尿标准（但仍较正常时少）。 ③高分解型：组织分解代谢极度增高，毒物的产生超过了肾脏排泄能力，每日血BUN升高＞14.3mmol/L，SCr升高＞177μmol/L，血钾升高＞1.0mmol/L，血HCO3－下降＞2.0mmol/L。高钾血症及代谢性酸中毒常较严重，易并发多器官功能衰竭，死亡率较高。多见于大面积烧伤、挤压伤、大量内出血、大手术后、严重感染、败血症等。 确定病因类型 先确定ARF发生部位：肾前性、肾性、肾后性。 对肾性者进一步确定：肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。 4. 确定具体病因 应考虑年龄因素，必要时进行肾活检确诊。 5．并发症与合并症的诊断。 非少尿型ARF的临床特点与病因诊断 1．定义：确诊为ARF，但无少尿或无尿者，发病率逐渐增高。 2．病因：（1）ATN，尤其是中毒性ATN （2）急性间质性肾炎（AIN） 3．机制：肾小管、肾间质损伤时，肾单位损伤存在不同一性。 4．特点：肾脏损伤较轻，主要是尿浓缩功能障碍及其他肾小管 功能障碍表现，一般病情轻，水肿、高血压、高钾血 症可不明显，极容易漏诊。 5．预后：良好，并发症少，恢复较快。但病情加重时仍可发展 为少尿型ARF。 临床上如何鉴别ARF、慢性肾脏病（CKD）基础上的ARF及CRF三种情况？ 1．病史资料分析 2．体格检查与其他脏器检查 3．血、尿常规检查 4．血生化（包括钙磷与碱性磷酸酶）检查 5．指甲或头发Cr测定 6．双肾B超检查 7．肾活检具有决定意义 8．病程演变与转归（ARF可在短期内转化为CRF） 如何鉴别肾后性ARF与肾实质性ARF？ 1．临床表现：如突然发热、腰痛、呕吐、肉眼血尿等。 2．尿量突然变化：尿闭与多尿交替出现，注意急性尿潴留。 3．尿液沉渣检查。 4．影像学检查异常。 5．病程与转归判断。 如何鉴别肾前性ARF与肾实质性ARF？ 项目/类型 单纯肾前性 肾小球性 肾小管、间质性 病因（病史） 体征（体检） 实验室检查 尿量 尿沉渣 尿蛋白 尿比重 尿渗透压 尿/血渗透压比 尿钠浓度 肾衰指数 尿钠排泄分数 血CR/血BUN 其他小管功能 特殊检查与试验 肾活检 静脉压测定 补液/利尿试验 肾功能恢复速度 多有肾外疾病，如 呕吐、腹泻、少食 脱水征，低血压等 多可有体重下降 少尿型，持续短 基本正常，可有少量透明管型 可有微量蛋白尿 ＞1.018 （多＞1.020） ＞500 ＞1.5 ＜20 ＜1 ＜1 ＜10 正常 正常 颈静脉塌，CVP＜5 cmH2O 阳性 最快 肾小球疾病与 肾脏微血管病 明显水肿，高血压等 体重上升（动态） 少尿型，持续长 血尿，各种管型尿，可有白细胞尿 肾小球性蛋白尿 ＞1.018 （多＞1.020） ＞500 ＞1.5 ＜20 ＜1 ＜1 ＞10～20 多正常 异常 颈静脉怒张，CVP ＞10～15 cmH2O 阴性 较快 急性肾小管坏死与急性 间质性肾炎的相关病史 轻微水肿，高血压等 体重上升（动态） 非少尿型多见，可为少尿型 血尿，白细胞尿，上皮细胞管型与粗颗粒管型 轻、中度肾小管性蛋白尿 ＜1.016 （多＜1.010） ＜350 ＜1.1 ＞40 ＞1（多＞2） ＞1（多＞2） ＞10～20 多种肾小管功能异常 异常 颈静脉怒张，CVP ＞10～15 cmH2O 阴性