培训课件--妊娠并发症及合并症.pptVIP

* * 临床表现 多发于孕晚期，少数发生于孕中期 初产、男孩更多见 15% 为多胎妊娠 症状可数日或数周， 包括乏力、厌食、恶心、呕吐、上腹痛即进行性黄疸， 某些持续孕晚期呕吐为其主要的症状 临床表现 约一半有高血压、蛋白尿、水肿提示为子痫前期 常有严重的肝功能不良伴低纤维蛋白原血症、低白蛋白血症、低胆固醇血症、凝血时间延长 高胆红素血症常10mg/dl，ALT中度升高 临床表现 超声敏感性不高，3/11，CT5/10，MRI 0/5 随综合征的加重，明显常见的有低血糖 60%发生有明显的肝性脑病，55%有严重的凝血障碍，约50%肾功能受损 疾病严重时常胎死 临床表现 不典型病例临床受累相应较轻，实验室的异常－溶血、血浆纤维蛋白原的减少，表明该病发生已存在 肝受累程度不同肝衰的强度亦不一致，最广泛受累时发生脑病 许多轻度病例未注意，常认为是先兆子痫 临床表现 分娩可阻止肝功能急剧恶化 恢复期1周至10日 一过性的尿崩症常见，由于血管加压素的浓度增加所致 当发生急性胰腺炎时，预后更坏，都有腹水 予以支持治疗，可完全恢复 临床表现 凝集异常是妊娠脂肪肝突出的变化 主要是肝合成减少所致，亦与促凝物的消耗增加有关 几乎均有低纤维蛋白原血症，纤维裂介产物增加，D-Dimer增加，偶有严重的血小板减少 AFLP的诊断 低血糖 50%的AFLP发生 AST升高，但常500IU/L 胆红素升高， 但常5mg/dl 凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少 肝活检可诊断，但很少需做 母儿预后 过去母死亡率为75%，现已明显的好转，研究报道不一 胎儿死亡率过去为90%, 现为15-20% 处理 可严密监测胎儿的情况下引产 有的推荐剖宫产，若手术分娩或阴道分娩有阴道撕裂，严重的凝集问题增加母危险，需输入不等量的FFP、冷沉淀物、全血、RBC、血小板 处理 产后可自然消退 严重的病例， 由于母酸中毒及血浓缩，做出诊断时胎儿已死，延迟分娩可增加母昏迷、低血糖、肾衰的危险，也有加重酸中毒、严重出血的危险 处理 产后肝功能不良开始好转，约于一周内，需加强支持治疗。 母死亡：感染、出血、吸入、肾衰、胰腺炎、GI出血、罕见肝移植，由于血管加压素的增加，可能发生尿崩症。 总 结 孕期可有多种内科问题存在 诊断的关键是有临床的警惕性、适当的化验或影像学的检查 临床上的挑战是如何平衡母儿的安全 在疑难的病例会诊重要 妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因，居我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。 妊娠对心血管系统的影响 一、妊娠期：子宫增大、母体代谢率增高、内分泌系统变化→需氧及循环血量↑→血容量、血流动力学变化 1、总血容量增加：6周开始，32~34周高峰，产后2~6周恢复正常。 2、心率加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音 二、分娩期：心脏负担最重 血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑ 心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑ 肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀 血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑ 故仍应警惕心衰的发生 妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 一、先天性心脏病 1、左向右分流型先天性心脏病 （1）、房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积＜1cm2多无症状； （2）、室间隔缺损：缺损面积≤1cm2 /m2体表面积，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰，宜早期人流。 （3）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。 2、右向左分流型先天性心脏病：法四、艾森曼格综合征。妊娠期母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。 3、无分流型先天性心脏病 （1）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。 (2）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。 (3）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉管 瘤破裂，不宜妊娠。 二、风湿性心脏病 1、二尖瓣狭窄