培训课件_急性ST段抬高心肌梗死的再灌注治疗策略.ppt

* * * 直接PCI的绝对适应证 STEMI（包括正后壁心肌梗死）或伴有新发左束支传导阻滞的心肌梗死患者，并且症状发作12小时内。 ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、心肌梗死后36小时内发生心源性休克并且在休克发生18小时以内可以完成并适合血管重建治疗，年龄75岁的患者。 严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 3级），并且症状发作12小时之内的患者。 直接PCI的相对适应证 年龄≧75岁、ST段抬高或左束支传导阻滞的心肌梗死后36小时内发生心源性休克，并且在休克发生18小时内适合施行血管重建治疗的患者。 症状发作12-24小时同时有严重充血性心力衰竭和（或）血流动力学或心电活动不稳定和（或）持续缺血证据。 直接PCI的前提 就诊90分钟内能够完成球囊充盈。 有介入手术熟练的医师（每年手术例数75例，同时每年完成11例次直接PCI）。 有具备一定条件的导管室（每年PCI例数200例，其中直接PCI例数36例，有心脏外科支持）和有经验辅助人员的支持。 直接PCI的禁忌证 适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术例数少，每年75例次或每年直接PCI例数11例。 无血流动力学障碍患者的非梗死相关动脉。 STEMI发生12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。 转运PCI 转运PCI是直接PCI的一种。 指征：首诊医院不具备直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但是发病3小时但12小时的患者。 转运PCI 转运PCI的获益取决于D-to-B时间。 ACC/AHA指南：为了获得最佳结果，进门-转运-球囊时间应该90分钟。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip3-4级和溶栓失败的患者，即使D-to-B时间2小时，仍可考虑转运PCI。 补救PCI 静脉溶栓治疗失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。 补救性PCI存在较高的血栓和出血的风险。 补救PCI ACC/AHA指南强烈推荐：① 发病12小时内，溶栓失败，并发心力衰竭和（或）肺水肿；② 发病36小时内，年龄75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生18小时内实施PCI。 IIa类推荐：年龄75岁的心源性休克，血流动力学或电不稳定或持续心肌缺血。 易化PCI 指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI更有机结合。 但研究结果表明，易化PCI的结果劣于直接PCI。目前已完全否定了应用全量溶栓剂后立即行易化PCI的策略。 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征 指征 推荐类别 证据水平 病变适合PCI且有再发心肌梗死的表现 I C 病变适合PCI且有自发或诱发缺血表现 I B 病变适合PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定 I B LVEF≦40%，心力衰竭，严重室性心律失常，常规行PCI IIa C 对于无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄，发病24小时后行PCI IIb C IRA完全闭塞，无症状的1-2支病变，无严重缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI III A 围介入手术期的处理 根据体表心电图判断IRA及病变部位 根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能出现的结果具有重要意义。 一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，以提高评估的准确性。 抗栓治疗 （1）口服抗血小板治疗： ① 阿司匹林：抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成。 ② 氯吡格雷：抑制血小板的二磷酸腺苷（ADP）受体。 在发生支架内亚急性血栓高危的患者（无保护左主干、左主干分叉或仅存的单支冠状动脉开放），可以考虑进行血小板聚集率检查。如果证实血小板聚集抑制率50%，可以考虑将氯吡格雷增加至每日150mg。 抗栓治疗 （2）糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂： 可以有效地阻断纤维蛋白原和其他的黏附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体与毗邻的血小板结合。 目前，主张STEMI患者行直接PCI时，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 抗栓治疗 （3）抗凝治疗： ① 普通肝素 ② 低分子肝素 ③ 比伐卢定：直接凝血酶抑制剂 ④ 磺达肝葵钠：一种新型选择性Xa因子抑制剂 其 他 （4）其他药物治疗： ① 倍他受体阻滞剂：降低心率、降低心肌需氧、增加缺血心肌灌注。 ② ACEI： ③ 严格控制血糖：直接对心肌的毒性作用，增加心肌氧耗，直接抑制葡萄糖的氧化。 ④ 镁剂：抗心律失常，降低死亡率。 ⑤ 钙离子通道阻滞剂：倍他