第二节 昏迷.ppt

第二节 昏迷 【病因】主要有两大类： 1. 神经系统疾病 （1）颅内疾病：如脑出血、脑梗塞、脑脓肿、各种脑膜炎、脑瘤、脑寄生 虫、癫痫等。 （2）颅脑损伤：如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等 【发病机理】 人的意识包括认知和觉醒两个方面。认知功能是指感觉、思维、记忆、语言 等大脑皮质的高级神经活动的；而觉醒是指脑干网状结构接受各种感觉和外界刺激信息的传入纤维，并发出大量投射纤维非特异性地投射到大脑皮质的广泛区域，维持人的睡眠和觉醒。因此，意识的清醒需要大脑皮质和网状结构两个部分的功能保持完整，任何病理改变影响到上述两者中的任何一个都会造成意识障碍，使觉醒状态不能维持，严重时则导致昏迷。 【临床表现及分类】 1. 广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。 （1）嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。 （2）昏睡 用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能执行指令。 （3）浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识活动，不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。 （4）深昏迷 对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，自发性运动完全丧失，各种反射均消失，生命体征也发生障碍。 表15-1 Glasgow昏迷评分表 【伴随症状及体征】 1. 发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。 2. 头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤等。 3. 体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。 4. 昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。 【辅助检查】 1. 常规及生化检查 血、尿、便常规检查，血、尿生化检查，动脉血气分析等。 2. 心电图检查 有助于心脏疾病确诊。 3. X线、脑血管造影、CT、MRI、检查可确定引起昏迷的神经系统原发病。 【诊断】 1. 脑膜刺激征 每一位昏迷患者均应检查脑膜刺激征。如患者存在颈项强直，克氏征、布氏征阳性，说明患者存在脑膜刺激征，可见于各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血以及小脑扁桃体疝等。 2. 运动功能 有些昏迷患者可能出现一些自主运动，如抓被子或屈伸患肢，随着昏迷深度加深而消失。在昏迷患者中，常见的不自主运动有肌阵挛、扑翼样震颤和癫痫。昏迷患肢瘫痪也是比较常见的，瘫痪侧肢体张力和腱反射可以高于健侧，也可以低于健侧，而深昏迷时，肌肉完全松弛。可见于肝昏迷、尿毒症、中毒等。 【治疗原则及紧急处理】 1. 病因治疗 应根据病因给予相应治疗，例如：CO中毒应迅速进行高压氧治疗，有机磷农药中毒可用阿托品、解磷定；低血糖则立即静脉注射葡萄糖；颅压高给予甘露醇降低颅内压等。 * * 昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激不起反应，随意运动消失。 2. 全身性疾病 （1）呼吸及循环系统疾病：呼吸衰竭、心力衰竭、严重的心律失常等。 （2）内分泌及代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、甲状腺危象、低血 糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等。 （3）水、电解质平衡紊乱：各种原因引起的酸中毒、碱中毒。 （4）中毒：工业中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒等。 （5）其他：如淹溺、中暑、电击、减压病等。 对于昏迷患者，特别是颅脑损伤者，发病过程中意识障碍的变化是判断伤情严重程度及预后的重要指标。脑震荡意识短暂丧失又恢复，一般不超过30分钟，如果意识障碍时间延长，则可能有脑挫裂伤。如意识好转后又昏迷，则提示脑受压、颅内血肿可能。 2. 昏迷量表的使用 使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行，其中格拉斯格昏迷分级（Glasgow coma scale, GCS）（见表15-1）被世界许多国家采用。该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的积分表示意识障碍程度。满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差， 3分以下几乎难以存活。 刺痛时肌肉松弛，无动作 1 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答