老年期谵妄.ppt

老年期谵妄 Delirium 概述 流行病学 病因 临床表现 分类 诊断及鉴别诊断 治疗 病程及预后 谵妄（delirium）是一组可以由多种因素导致的临床综合征，其实质是一种意识障碍状态。 谵妄可以发生在任何年龄人群，但最常见于老年人。谵妄可以见于综合医院各临床科室，尤其是神经和精神专科。 《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》《CCMD－3》中，将器质性精神障碍中的常见类型：急性脑病综合征称为谵妄综合征，用以描述脑部急性病变引起的起病急骤，以意识障碍为主的综合征。由于起病急、病程短暂、病变发展迅速，以脑功能障碍为主要表现，故又称为急性脑综合征(acute brain syndrome)。 流行病学 住院老年患者中，谵妄的患病率10％～60%，发病率在4％～10%。综合医院65岁以上为15%～30%。痴呆患者中约1／3出现过谵妄。 而Fick等统计20家医院老年患者谵妄患病情况后发现，患病率为60％，发病率为30％，谵妄与新出现的尿失禁、简易智力测验分值低、抑郁、体重下降及合并疾病有关。 Martin等报道65岁以上的住院老人中出现谵妄17.9%，约占1／5。 尽管大多数谵妄患者能痊愈，但部分预后不佳，20％～30％谵妄患者死亡，可能因部分患者为癌症等疾病晚期或严重躯体器质性疾病、并发症之故。 谵妄合并痴呆者中63%的患者出院30d内又重新入院，且不容易被识别。 病因 谵妄的易患因素包括大脑老化，脑器质性疾病，机体调控内稳态的能力降低，对应激反应，视觉和听觉损害，抵抗能力下降，药物影响，失眠，感觉丧失以及身心紧张，环境不适应等等。 大多数患者是在易患素质的基础上，由一种或多种诱发因素所致。 脑器质性因素——病毒、细菌、真菌和寄生虫等所致的颅内感染；工伤和交通事故导致脑外伤；急性脑血管疾病，癫痫发作等急性脑部器质性病变。 躯体疾病 医源性因素 ——手术后谵妄和药物所致谵妄 酒精依赖—— Virskii等报道酗酒者中酒精依赖发生率约12.9％，谵妄震颤（delirium tremor）发生率约8.1％。 代谢紊乱和中毒因素 年龄 ——老人、儿童和青少年易发生谵妄。70岁以前谵妄发生率（0.9％）与70岁以后老人谵妄发生率（2.5％） 心理因素 ——内向性格、人际关系紧张、生活事件刺激等创伤性心理和社会因素容易产生谵妄。 其他原因 临床表现 谵妄是一组不同病因引起的急性、一过性、广泛性的认知障碍为主要表现的急性脑病综合征，尤其以意识障碍为主要特征。 临床表现千变万化，呈现昼轻夜重的波动，其临床表现缺乏特异性 。 现国内学者强调注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。 广泛的认知功能障碍 ——损害具有全面性的特点 知觉障碍 记忆障碍 思维障碍 注意力障碍——全面的注意力失调 意识障碍 睡眠—觉醒周期障碍——昼轻夜重 情绪和行为障碍 谵妄的类型 根据患者的警觉水平高低——活跃型和安静型 根据精神运动性兴奋的特征——活动过多型、活动过少型和混合型 按照持续时间不同——持续型（prevalent）谵妄和一过型（incident）谵妄 O’Keeffe等曾调查住院老年谵妄患者，高活动型谵妄为21％、低活动型29％、混合型43％、精神活动紊乱型7％。 谵妄的类型 诊断步骤 病史特点——急性起病，短暂而波动的病程 症状特点——广泛认知障碍，症状具有昼轻夜重的特点 辅助检查——如：DRS，脑电图等 一旦确定谵妄的存在，进一步需要明确的是导致谵妄的原因。 谵妄分级量表(Delirium rating scale,DRS) 该量表共分为两部分: 3个诊断项目 包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”,用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等。 13个严重程度项目 用于评估谵妄的严重程度,其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容。 DRS 目前已证实DRS-R-98具有良好的效度和信度,其总分为46分,严重程度分最高为39分。 临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75和15.25,即总分≥18或严重程度分≥15即诊断为谵妄。 DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义,而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估,使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程,以及药物治疗的反应。同时还能有效地与其他精神障碍、特别是痴呆等进行鉴别。 《DSM-Ⅲ-R》的诊断标准： （1）保持对外界刺激的注意力下降（由于注意力不集中必须反复提问），适时转向新刺激的能力下降（如反复重复问答前一个提问）。 （2）思维紊乱，表现